王晨暉，杜浩杰，許國(guó)強(qiáng)

食管癌在世界癌癥發(fā)病率中排名第七，死亡率中排名第六[1]，是男性與癌癥相關(guān)死亡的第六大主要原因[2]。我國(guó)食管癌新發(fā)病例和死亡病例分別約占全球總數(shù)的54%以及56%[1]。內(nèi)鏡下根除治療，主要是內(nèi)鏡下切除（ER），在90%以上的T1a食管癌（即癌癥僅限于黏膜固有層M2 或黏膜肌層M3）中的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)完全根除[3]，其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是主要的治療方法。近期的研究表明ESD 對(duì)于食管癌患者的治療具有重要價(jià)值[4-7]。鑒于此，本文探討分析ESD 治療表淺食管鱗癌（SESCC）的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年11 月至2020 年12 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院治療的SESCC患者186 例，根據(jù)手術(shù)方法分為ESD 組和外科手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前胃鏡結(jié)合活檢病理學(xué)檢查診斷為SESCC；（2）接受ESD治療或外科手術(shù)治療；（3）術(shù)后標(biāo)本送檢組織病理學(xué)診斷食管鱗癌，腫瘤限于黏膜、黏膜下層。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料缺失及病理組織學(xué)資料不完整；（2）不能配合、不能耐受、術(shù)中生命體征不平穩(wěn)；（3）無(wú)復(fù)查臨床資料或失訪；（4）合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，影響預(yù)期壽命。

1.2 方法 外科手術(shù)治療主要包括經(jīng)食管裂孔食管癌切除術(shù)與經(jīng)胸食管癌切除術(shù)，具體術(shù)式的選擇根據(jù)患者情況、病灶部位與特點(diǎn)決定。ESD 手術(shù)包括標(biāo)記、黏膜下注射、黏膜切開(kāi)、黏膜下剝離及創(chuàng)面處理等步驟。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并記錄兩組年齡、性別、住院時(shí)間及費(fèi)用等基本信息，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查、胸部（食管）CT、腹部超聲檢查等數(shù)據(jù)，病灶大小、腫瘤距門(mén)齒距離、病理診斷結(jié)果（包括浸潤(rùn)深度與分化程度等）、治療方式與經(jīng)過(guò)、手術(shù)并發(fā)癥等資料。術(shù)后進(jìn)行門(mén)診或電話定期隨訪，末次隨訪時(shí)間截止為2021 年1 月或者患者死亡。將患者接受治療后至末次隨訪或者復(fù)發(fā)時(shí)間定為無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；生存分析使用Kaplan-Meier 方法與Log-Rank 檢驗(yàn)，使用COX 回歸風(fēng)險(xiǎn)模型分析變量與預(yù)后結(jié)局之間的關(guān)系。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置及術(shù)后食管狹窄率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；兩組原發(fā)灶長(zhǎng)徑、浸潤(rùn)程度、分化程度、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后感染率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。兩組無(wú)復(fù)發(fā)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rank P ＞0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 ESD 組與外科手術(shù)組無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線

表1 兩組基線資料比較

2.2 ESD 組不同水平切緣性質(zhì)臨床特征分析 根據(jù)水平切緣陰陽(yáng)性分組，進(jìn)行臨床特征分析。水平切緣陽(yáng)性組年齡大于陰性組（P＜0.05），其余浸潤(rùn)程度、分化程度、并發(fā)癥及病灶大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ESD 組不同水平切緣性質(zhì)臨床特征比較

2.3 ESD 組生存情況及影響因素分析 ESD 組術(shù)后3、5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為94.3%、88.0%，中位隨訪時(shí)間24 個(gè)月。手術(shù)水平切緣、腫瘤浸潤(rùn)程度、病灶大小、并發(fā)癥情況、性別及年齡皆不影響無(wú)復(fù)發(fā)生存率（均Log Rank P ＞0.05），腫瘤分化程度為中、低分化患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率低于高分化患者（Log Rank P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 ESD 組無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線圖

2.4 影響ESD 治療患者預(yù)后生存多因素分析 手術(shù)切緣性質(zhì)、年齡、性別、腫瘤浸潤(rùn)程度、腫瘤大小及并發(fā)癥與無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)關(guān)，腫瘤分化程度是影響ESD術(shù)后患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響ESD 治療患者預(yù)后生存多因素分析

2.5 外科手術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 52例外科手術(shù)患者中4 例（7.7%）診斷為N1 期，3 例（5.8%）診斷為N2 期。根據(jù)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移分為陽(yáng)性組和陰性組，兩組原發(fā)病灶長(zhǎng)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組性別、分化類(lèi)型、年齡、腫瘤部位及浸潤(rùn)程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表4。超聲內(nèi)鏡（EUS）對(duì)淋巴結(jié)腫大檢出率為14.8%（8/54），而CT 為16.8%（19/113）。7 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，術(shù)前檢查EUS 發(fā)現(xiàn)4 例，CT 檢查發(fā)現(xiàn)5 例。

表4 外科手術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者的臨床特征分析

3 討論

食管癌侵襲性強(qiáng)、惡性程度高，早診早治是挽救食管癌患者生命的關(guān)鍵。食管切除術(shù)仍然是食管癌首選治療方式，但因手術(shù)破壞食管生理結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降[8]。ESD 作為重要的內(nèi)鏡下切除方式，已在治療早期胃腸道腫瘤方面取得重要發(fā)展，但在SESCC 中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[9]。故本研究分析了SESCC的特點(diǎn)，并探討ESD 的治療價(jià)值。

本研究男女比例約7∶1，腫瘤好發(fā)于中下段食管，多見(jiàn)于61 ～70 歲人群，平均年齡65 歲，3 年與5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為94.3%與88.0%，與既往研究報(bào)道相符[10]。ESD 治療組預(yù)后生存方面，提示手術(shù)切緣性質(zhì)、腫瘤浸潤(rùn)程度、病灶大小、并發(fā)癥情況、性別及年齡皆不影響SESCC 患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率，而腫瘤分化程度是ESD術(shù)后患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（HR=4.654，95%CI：1.110～19.523，P=0.036），與國(guó)外文獻(xiàn)研究相符[11]。

外科手術(shù)淋巴結(jié)清掃后病理結(jié)果顯示，SESCC存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，這類(lèi)患者是ESD 治療的禁忌，對(duì)術(shù)后病理提示腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層超過(guò)200 m、低分化、脈管陽(yáng)性需追加外科根治手術(shù)或根治性放療，這體現(xiàn)了術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)EUS 對(duì)淋巴結(jié)腫大檢出率為14.8%，而CT 為16.8%，其中有2 例術(shù)前行胸部CT 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)，行EUS 引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUS-FNA）對(duì)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行了活檢，病理診斷陰性排除了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，為治療方式的選擇提供了參考。雖然SESCC 病灶較小，食管CT 檢查對(duì)其具有較高的漏診率，需要結(jié)合內(nèi)鏡結(jié)果進(jìn)行綜合考慮，但仍建議將CT作為食管癌分期和檢查的一部分[12]，因其對(duì)于淋巴結(jié)與侵犯轉(zhuǎn)移病灶的提示作用不容忽視。52 例外科手術(shù)治療組中切緣陽(yáng)性率僅1.9%，但其術(shù)后并發(fā)癥較為多見(jiàn)，共48.1%的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括感染、出血、氣胸、狹窄、術(shù)后肺不張、手術(shù)切口皮下積液及心律失常等。外科手術(shù)治療患者3 年累積無(wú)復(fù)發(fā)生存率為80.7%。同時(shí)，本研究證實(shí)了ESD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)效益高的優(yōu)點(diǎn)。外科手術(shù)組無(wú)復(fù)發(fā)生存率較ESD 治療組稍低，這可能是由于外科手術(shù)組腫瘤分化程度低于ESD 治療組（P＜0.001）導(dǎo)致，與前面所發(fā)現(xiàn)的腫瘤分化程度是患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素相一致。

綜上所述，ESD 的療效與外科手術(shù)治療相當(dāng)，且具有微創(chuàng)、感染風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院周期短及經(jīng)濟(jì)效益高等優(yōu)點(diǎn)，但需術(shù)前、術(shù)后精準(zhǔn)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。