趙娜，余明軍，冷報(bào)浪

老年肺癌患者本身身體機(jī)能降低，且伴有多種基礎(chǔ)疾病，易耽誤或失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)；而呼吸衰竭為肺癌的一種常見并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。因此，選擇一種合理有效的治療方式對(duì)恢復(fù)患者身體機(jī)能及提高生存質(zhì)量具有重要意義。無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）是指應(yīng)用呼吸機(jī)通過(guò)口、鼻面罩與患者相連，實(shí)現(xiàn)正壓通道的方法，廣泛應(yīng)用于急慢性呼吸衰竭的臨床治療[3]。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療（HFNC）是一種安全有效的無(wú)創(chuàng)通氣方法，可用作氣管插管或有創(chuàng)通氣前急性呼吸支持的治療[4]?；诖耍狙芯坑^察HFNC 及NIV 治療老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者的效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2020 年12 月杭州市第三人民醫(yī)院收治的80 例老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《現(xiàn)代肺癌診斷治療學(xué)》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且確診為晚期肺癌；（2）符合《呼吸重癥疾病的診斷與治療》中呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）年齡60 ～80 歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能障礙；（2）合并大量胸水、嚴(yán)重肺不張；（3）頸面部及鼻咽腔存在創(chuàng)傷、燒傷及畸形等；（4）合并呼吸道大量痰液及分泌物阻塞者。

1.3 方法 兩組均給予抗感染、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持及抑制腫瘤等常規(guī)治療。對(duì)照組采用NIV 治療，采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（湖南明康中錦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，BPAP 30），調(diào)節(jié)S-T 模式，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60 ～90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）40 ～50 mmHg，呼吸頻率低于30 次/min。觀察組采用HFNC 治療，采用鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)（Fisher-Paykel，Optiflow TM）通氣，溫度34 ～37 ℃，流量40 ～60 L/min，氧濃度分?jǐn)?shù)50%～60%，PaO2為60 ～90 mmHg，PaCO2為40 ～50 mmHg。兩組均根據(jù)患者呼吸情況調(diào)整參數(shù)，使患者穩(wěn)定自主呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)（1）肺部感染評(píng)分（CPIS）和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分[7]：CPIS 評(píng)分包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影進(jìn)展情況及氣管吸取物培養(yǎng)情況，總分為12分，分?jǐn)?shù)越高提示患者肺部感染越嚴(yán)重；APACHE II 評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分，總分為71分，分?jǐn)?shù)越高提示患者病情越嚴(yán)重。（2）呼吸指標(biāo)：分別于治療前后采用血?dú)夥治鰞x（美國(guó)雅培公司，300-G）檢測(cè)PaCO2、PaO2、吸入氧濃度（FiO2）水平，并計(jì)算氧合指數(shù)，氧合指數(shù)=PaO2/FiO2。（3）心率及呼吸頻率：分別于治療前后使用心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BeneView T5）檢測(cè)兩組心率及呼吸頻率。（4）結(jié)局指標(biāo)包括患者氣管插管、治療不耐受、非機(jī)械通氣天數(shù)、死亡例數(shù)及住院天數(shù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CPIS及APACHE II 評(píng)分比較觀察組治療后CPIS、APACHE II 評(píng)分均低于對(duì)照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組CPIS 及APACHE II 評(píng)分比較 分

2.2 兩組呼吸指標(biāo)比較 觀察組治療后PaCO2水平低于對(duì)照組（P ＜0.05），PaO2水平、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組呼吸指標(biāo)比較

2.3 兩組心率及呼吸頻率比較 觀察組治療后心率及呼吸頻率均低于對(duì)照組（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組心率及呼吸頻率比較 次/min

2.4 兩組結(jié)局指標(biāo)比較 兩組氣管插管、治療不耐受及非機(jī)械通氣天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），觀察組死亡例數(shù)及住院天數(shù)均少于對(duì)照組（均P ＜0.05），見表5。

表5 兩組結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

呼吸衰竭為晚期肺癌急診的重要原因，其可能由肺部感染導(dǎo)致通氣/血流比異常，造成肺泡彌散功能低下，且部分患者感染加重時(shí)，使呼吸道出現(xiàn)高敏反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致通氣功能障礙。同時(shí)，晚期肺癌侵犯胸膜或心包，引起大量積液或積液量增多時(shí)會(huì)導(dǎo)致喘憋不適，進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭[8]。有研究表明，若不及時(shí)糾正呼吸衰竭，易引起多器官功能衰竭，危及生命[9]；加上肺癌患者以老年人居多，老年患者身體機(jī)能的退化以及肺功能的衰退，導(dǎo)致循環(huán)供氧量減少，通氣量降低，進(jìn)而影響氧的運(yùn)輸和利用。因此，對(duì)于老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者，盡早采取治療措施對(duì)改善患者生活質(zhì)量極為重要。陸民等[10]采用NIV 聯(lián)合信必可治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)其可改善患者肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，降低心率、呼吸及收縮壓，且安全性較高。Papachatzakis等[11]研究表明，HFNC可降低高碳酸血癥呼吸衰竭患者呼吸頻率及PaCO2水平。

肺癌可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不同程度的氣管或支氣管阻塞，加上合并肺部感染及大量胸腔積液等，對(duì)呼吸功能造成影響，進(jìn)一步加重病情。本研究結(jié)果顯示兩組治療后CPIS、APACHEⅡ評(píng)分、PaCO2水平、心率及呼吸頻率均降低，PaO2水平、氧合指數(shù)均升高，且觀察組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P ＜0.05）。兩組氣管插管、治療不耐受及非機(jī)械通氣天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組死亡例數(shù)及住院天數(shù)均少于對(duì)照組（均P ＜0.05）。這說(shuō)明HFNC 治療老年晚期肺癌伴呼吸衰竭患者具有一定的安全性，能夠緩解患者肺部感染及病情，改善患者呼吸功能，降低患者心率及呼吸頻率。

NIV 可在患者吸氣時(shí)，應(yīng)用呼吸機(jī)給予一定的正壓，使患者可以克服氣道阻力，有助于呼吸肌做功，進(jìn)而緩解呼吸肌疲勞，降低耗氧量。同時(shí)，在呼氣時(shí)，給予較低的正呼氣壓以對(duì)抗機(jī)體內(nèi)的內(nèi)源性呼氣末正壓，防止細(xì)支氣管氣道及肺泡的陷閉、萎陷，有助于改善通氣、換氣功能[12]。HFNC可提供高達(dá)60L/min的氧流量，在維持高流量的同時(shí)，使氧濃度保持較高水平，并使吸入氣體維持在一定溫度和濕度，氣道黏膜上的纖毛得以保持活躍運(yùn)動(dòng)，有利于氣道內(nèi)分泌物的排除，從而改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。HFNC可根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)吸入氣流的流量，通過(guò)流量可產(chǎn)生氣道正壓，從而改善機(jī)體氧合及呼吸頻率[13]。高流量的氣體可減少呼吸道解剖死腔，滿足患者對(duì)吸氣流量的需求，并減少吸氣阻力，有效緩解呼吸肌疲勞，進(jìn)而改善呼吸功能[14]。

有研究顯示在實(shí)施NIV 過(guò)程中，口鼻罩與皮膚緊密貼合，患者易產(chǎn)生緊張和幽閉感等，耐受性和依從性不佳，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)鼻面部皮膚壓力性損傷，刺激眼睛、進(jìn)食及吸痰中斷等而自行取下鼻面罩，導(dǎo)致治療中斷，從而影響治療效果[15]。而HFNC 使用特制的大孔鼻塞進(jìn)行氧療，可避免佩戴面罩所引起的壓迫和憋悶感，減輕患者緊張情緒，增加患者耐受性、依從性及舒適度，減少治療中斷的情況。另外，NIV 人機(jī)同步要求較高，若患者不了解NIV 的工作原理及使用技巧，會(huì)出現(xiàn)人機(jī)配合不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，易導(dǎo)致治療失敗。而HFNC 儀器設(shè)備操作簡(jiǎn)單方便，在治療過(guò)程中不影響患者進(jìn)食、咳嗽及咳痰等，且佩戴方便，人機(jī)配合要求低，同時(shí)不妨礙患者與他人交流，提高患者接受性及適應(yīng)性，進(jìn)而提高治療效果。