李 琴，夏 立，周 玲，蒙善東，李 藕，胡紅星

(廣東省第二人民醫(yī)院 廣東廣州510317)

終末期腎病是慢性腎病晚期的一種綜合征，患者腎小球濾過率顯著降低，此階段患者腎臟功能幾乎完全喪失，機體中各種代謝產(chǎn)物及毒素潴留體內(nèi)，各種機能受損，嚴重影響患者日常工作及生活質(zhì)量，危及患者生命安全[1]。臨床主要治療方式為腹膜透析、血液透析以及腎移植，其中腎移植較透析其臨床療效更明顯，患者接受腎移植后自我感覺更好，生活質(zhì)量也明顯提升[2-3]。血液透析患者在透析期間可能因不良飲食或生活習慣導致體重增加，進而引發(fā)并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，因此針對血液透析患者進行體重管理、避免危險因素非常重要。血液透析患者干體重是臨床確定超濾量，選擇透析器以及確定透析時間的依據(jù)，是指患者水平衡正常下體重，也是透析結(jié)束預(yù)期體重[4-5]。本研究探討體重管理對腎移植患者的意義，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年1月31日廣東省兩所醫(yī)院76例接受腎移植手術(shù)患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲；接受臨床規(guī)范血液透析；具備基本溝通、理解能力；簽署研究知情同意書；已加入人體器官移植等待者預(yù)約名單系統(tǒng)。排除標準：嚴重免疫功能缺陷、感染者；心、腦、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)疾病者；肢體運動障礙者；長期臥床無法獲取體重者；拒絕參加本研究者。將患者按干體重比率分為體重管理組33例(干體重比率<0.5%)和非管理組43例(干體重比率>0.5%)。體重管理組男19例、女14例，年齡20～65(50.83±5.69)歲；受教育程度：小學10例，中學及中專16例，大專及以上7例；透析時間18～70(45.23±10.46)個月；高血壓腎病6例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎18例。對照組男27例、女16例，年齡21～67(51.95±6.18)歲；受教育程度：小學11例，中學及中專23例，大專及以上9例；透析時間19～72(47.76±11.08)個月；高血壓腎病9例，糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎26例。兩組患者的性別、年齡、受教育程度、透析時間、疾病情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 非管理組 實施常規(guī)護理。包括病情觀察、基礎(chǔ)護理、生命體征監(jiān)測等。

1.2.2 體重管理組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施體重管理，主要對患者干體重進行干預(yù)。當患者處于干體重狀態(tài)時其血壓平穩(wěn)、外周無水腫，無心悸、氣促，胸、腹腔無積水，心臟無擴大，以上條件為患者后續(xù)治療提供了良好的基礎(chǔ)條件。①健康教育：向患者介紹腎病、血液透析、體重管理相關(guān)知識，告知其控制體重、監(jiān)測體重的意義，使其充分理解并提升治療配合度。②飲食管理：飲食遵循高熱量、高蛋白、高纖維素、低磷、低脂肪原則并控制鹽、水攝入，氯化鈉攝入量應(yīng)<5 g/d，隔日透析其體重增長應(yīng)<干體重3%，隔2 d透析其體重增長應(yīng)<干體重5%；每日飲水量為500 ml與前日尿量之和，建議患者每日按早、中、晚每時間段150 ml分配，出汗量大時可適當增加100～200 ml，保持出入量平衡。③透析液溫度控制：對于低血壓或體重增加較多患者可降低透析液溫度，機溫下降可促進腎上腺素水平提高，增強外周阻力以及心肌收縮力；血液透析過程中發(fā)生低血壓、疼痛性痙攣時給予靜脈注射高滲糖水，防止體內(nèi)鈉升高或因血容量變化而引起的外周阻力增強。④調(diào)整血液透析時間、超濾率：血液透析時間和超濾率對治療過程中水清除量具有影響作用，進而影響患者體重增長。超濾率保持低水平以及長時間血液透析有利于減少血液透析并發(fā)癥，可通過調(diào)整血液透析鈉濃度控制患者干體重。低超濾率可在控制體重增長、延長血液透析時間下實現(xiàn)。⑤加強溝通：與患者積極溝通，深入了解其飲食、生活狀況，注意血液透析期間是否發(fā)生并發(fā)癥，實時監(jiān)測患者血壓、體重變化情況，對于體重突然快速增加患者應(yīng)分析原因并給予針對性處理。⑥定期評估體重：根據(jù)干體重相關(guān)評價指標結(jié)合患者實際情況定期評估干體重，根據(jù)結(jié)果調(diào)整干預(yù)措施。

1.3 觀察指標 ①比較兩組血壓水平及低血壓、高血壓發(fā)生率。②比較兩組鈣、磷、鈉、血紅蛋白、白蛋白指標水平。③比較兩組生活質(zhì)量評分。采用腎移植患者生活質(zhì)量相關(guān)評定量表(QOL-RT)，該量表包括生理功能、心理職能、疾病治療、社會功能4個維度，共34個項目，每個項目分值1～4分，總分34～136分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。④比較兩組焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分[6-7]。SAS、SDS均包括20個項目，每項分為4個等級。SAS評分：<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評分：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。⑤比較兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括血糖異常、排斥反應(yīng)、肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓水平及低血壓、高血壓發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組血壓水平及低血壓、高血壓發(fā)生率比較

2.2 兩組鈣、磷、鈉、血紅蛋白、白蛋白指標水平比較 見表2。

表2 兩組鈣、磷、鈉、血紅蛋白、白蛋白指標水平比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組SAS評分、SDS評分比較 見表4。

表4 兩組SAS評分、SDS評分比較(分，

2.5 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

受腎移植手術(shù)合適配型腎源難以尋找、費用比較高、移植后需終身接受抗排異藥物治療、出現(xiàn)排異反應(yīng)、繼發(fā)感染等因素影響，血液透析仍然是治療終末期腎病的主要手段[8-9]。血液透析期間保持患者干體重在合理范圍具有重要臨床意義[10-11]?；颊吒审w重不在合理范圍的原因可能與血液透析時間短、血液透析液鈉攝入過量、患者依從性差、水攝入過多等因素有關(guān)。患者干體重過大時，其血液透析超濾脫水減少，體內(nèi)負荷過量，從而引發(fā)心衰、腦出血或左心室肥厚等；患者干體重過低時，血液透析超濾脫水出現(xiàn)過量，造成血容量下降而發(fā)生低血壓、心肌缺血、肌肉痙攣等[12]。腎移植患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥與體重管理明顯相關(guān)，因此血液透析患者應(yīng)嚴格進行體重管理，為下一步手術(shù)提供良好基礎(chǔ)。

本研究顯示，體重管理組血壓水平低于非管理組(P<0.05)，提示對患者進行體重管理可有效穩(wěn)定血壓。但兩組低血壓、高血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能與樣本量小，結(jié)果存在一定差異和原發(fā)病基礎(chǔ)有關(guān)。本研究中，體重管理組相關(guān)實驗學指標除磷外，鈣、鈉、血紅蛋白、白蛋白指標水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示體重管理可控制血液透析患者相關(guān)指標水平。另外血紅蛋白水平低下可引起患者貧血，貧血是慢性腎臟病常見并發(fā)癥，也會影響后期腎移植手術(shù)[13]。本研究顯示，體重管理組生活質(zhì)量評分高于非管理組(P<0.05)，SAS評分、SDS評分低于非管理組(P<0.05)，提示血液透析患者行體重管理可提高其生活質(zhì)量，改善心理狀況。對血液透析患者進行健康教育，加強溝通，使患者了解血液透析、體重管理意義，減輕其焦慮、抑郁情緒，主動配合治療，另外通過限制患者鈉、水攝入以及調(diào)整血液透析時間、超濾率、透析液溫度等控制患者體重，以減少并發(fā)癥，改善療效。本研究圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于非管理組(P<0.05)，提示對血液透析患者進行體重管理可減少腎移植患者圍術(shù)期并發(fā)癥。當患者體重過高且運動量減少時其血糖水平上升，腎移植術(shù)后患者受手術(shù)影響運動量明顯減少，術(shù)前采取體重管理可避免血糖異常反應(yīng)；患者發(fā)生肺部感染的原因可能與腹水有關(guān)，而腹水與患者干體重過大、體內(nèi)負荷過量有關(guān)，故采取體重管理可減少肺部感染。

綜上所述，血液透析患者進行體重管理對其血壓、相關(guān)臨床指標、心理狀況均有改善作用，可提高患者生活質(zhì)量，降低腎移植圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。由于本研究樣本量較少，其研究結(jié)果及結(jié)論有待進一步擴大樣本量并展開長期隨訪進行深入分析。