李金媛，葉鳳蘭，馬惠文

(臺山市人民醫(yī)院 廣東臺山529200)

心臟起搏器植入術(shù)是一種治療心臟起搏傳導異常的常用術(shù)式，具有安全、有效的特點。近年來，隨著起搏器的不斷改進與研發(fā)，主動固定電極起搏器在臨床各類心臟病患者中應(yīng)用廣泛，具有固定簡單、價格適宜的優(yōu)點，但術(shù)后患者并發(fā)癥較多，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。有學者認為導致術(shù)后并發(fā)癥的危險因素主要是長期臥床[2]。故術(shù)后盡早開展康復訓練有利于患者術(shù)后恢復?？缋碚撃Ｐ?TTM)作為一種以需要進行行為改變對象的需求為依據(jù)，給予針對性行為支持，幫助其培養(yǎng)健康行為[3]。有研究表明，TTM有助于冠心病介入術(shù)患者術(shù)后康復，增強運動意識[4]。但目前未見將TTM應(yīng)用于主動固定電極起搏器術(shù)后患者護理中的研究。本研究探討TTM配合康復護理對主動固定電極起搏器植入術(shù)患者的影響，旨在為臨床護理提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日我院60例行主動固定電極起搏器植入術(shù)患者。納入標準：首次實施主動固定電極起搏器術(shù)者；年齡>18歲；符合手術(shù)要求者；神志清楚，有較好配合度者；患者知情同意。排除標準：有惡性腫瘤等嚴重合并癥者；存在肢體運動障礙者；術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；精神、智力障礙者；研究中途退出或失訪者。將患者隨機分為聯(lián)合組和常規(guī)組各30例。聯(lián)合組2例、常規(guī)組1例因自身原因退出本研究。聯(lián)合組28例，男17例、女11例，年齡50～82(67.85±5.23)歲；高度房室傳導阻滯13例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征15例；單腔起搏12例，雙腔起搏16例。常規(guī)組29例，男17例、女12例，年齡51～83(68.11±5.08)歲；高度房室傳導阻滯12例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征17例；單腔起搏11例，雙腔起搏18例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)護理。術(shù)后嚴密監(jiān)測患者心率、呼吸等生命體征，做好切口護理。給予飲食指導，忌油炸食品。囑患者術(shù)后24 h臥床休息，之后依據(jù)自身狀況適當下床活動，指導其實施簡單肢體康復訓練。護士多與患者溝通交流，告知其治療進展，做好心理護理?；颊叱鲈呵斑M行健康教育，告知其出院后需繼續(xù)進行運動康復鍛煉，注意頻率和時間，可選擇散步、騎車等運動方式。

1.2.2 聯(lián)合組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用TTM配合康復護理。由資歷高、臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員組成研究小組，組員以TTM理念為依據(jù)進行相關(guān)培訓，由研究者對患者進行面對面評估和康復訓練指導。初次評估時采集患者基本資料，評估其康復運動狀況，并根據(jù)行為改變狀況制定并實施為期6個月的階段性康復指導。①前意向階段：患者可能沒有術(shù)后早期下床鍛煉的意識。此階段干預(yù)重點是向患者講解術(shù)后盡早開展康復訓練的重要性，以糾正其錯誤認知。鼓勵患者與依從性較高、恢復較好的病友交談，激發(fā)其術(shù)后早期康復運動的意識，提高配合度。②意向階段：患者已有康復訓練意識，但存在顧慮且無明確計劃。此期干預(yù)重點是與患者探討并解決其顧慮，以增強其行為改變意識，堅定康復訓練的決心。若患者擔心運動損害起搏器，可以用數(shù)據(jù)和圖表直觀解釋術(shù)后合理康復運動有利于疾病恢復。③準備階段：患者已準備進行康復運動，或已體會到康復運動帶來的好處，但不知怎樣堅持。此期干預(yù)重點是強調(diào)患者和干預(yù)者為合作關(guān)系，共同制定康復目標，鼓勵患者做出承諾，并通過完成目標自我獎勵的方式督促患者堅持康復訓練。④行動階段：患者已有相應(yīng)行為改變。術(shù)后6 h無異常狀況即可按照計劃開始康復訓練，首先進行肢體被動訓練操，然后檢查確定肩肘部已固定好，幫助患者下床并站立2 min；檢查患者的切口、心率等情況，若一切正常即協(xié)助患者在病房行走10 min。以患者恢復及適應(yīng)程度為依據(jù)逐漸延長時間，擴大活動范圍。此過程中患者若有不適則立即停止活動并報告醫(yī)生進行相應(yīng)處理。此期干預(yù)重點是幫助患者堅持康復訓練，防止中斷。干預(yù)者對患者正確行為和主動運動態(tài)度給予肯定與贊揚，遇到困難時及時提供解決方法，同時鼓勵家屬予以支持，監(jiān)督患者持續(xù)康復訓練。⑤維持階段：患者改變行為已經(jīng)維持一段時間，真正從運動中獲益，其行為呈穩(wěn)定趨勢，但仍有可能退步。此期干預(yù)重點是減少外部不良因素干擾，鼓勵患者嘗試新的康復運動方式，以增加趣味性，同時增強信心并進行自我激勵，維持康復運動，加快患者恢復進程。

1.3 評價指標 ①比較兩組護理總依從率。完全依從：患者無需人提醒，主動按照護士指導行康復訓練。部分依從：患者基本遵從，有時需要督促行康復訓練。不依從：患者頻繁不遵從指導行康復訓練[5]?？傄缽穆?%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組術(shù)后6、24、48 h舒適狀況量表(GCQ)[6]評分。該量表共4個維度，采用Likert 4級評分法，得分30～120分，得分越高表示患者越舒適。③比較兩組健康調(diào)查簡表(SF-36)[7]評分。該量表共8個維度(生理機能、生理職能、總體健康、軀體疼痛、社會功能、精神健康、精力、情感職能)，各維度分數(shù)0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腰酸、便秘、囊袋血腫、尿潴留以及肩、肘部疼痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理總依從率比較 見表1。

表1 兩組護理總依從率比較(例)

2.2 兩組術(shù)后GCQ評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后GCQ評分比較(分，

2.3 兩組SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組SF-36評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

近年來隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，主動固定電極起搏器在臨床廣泛應(yīng)用。但起搏器植入術(shù)后患者需嚴格臥床休息，使其肢體活動受限，極易引發(fā)并發(fā)癥，嚴重影響患者舒適度和生活質(zhì)量?；颊咭驌倪\動不利于康復會減少運動量甚至不運動，導致缺乏活動量而影響心功能恢復。因此，術(shù)后采取有效護理措施有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

康復護理是一種符合現(xiàn)代優(yōu)質(zhì)護理理念的護理方法，依據(jù)患者病情、心理等制定并實施相應(yīng)康復計劃，促進患者康復[8]。張惠[9]研究報道，康復護理可以減少起搏器植入患者術(shù)后并發(fā)癥，加強心功能，促進患者早期下床和疾病預(yù)后。TTM屬于一種行為改變模式，具有動態(tài)性、綜合性、階段性的特點[10]。其以需改變者為中心，以其需求為依據(jù)，給予針對性的方法幫助其進行行為改變[11]。該模式最大優(yōu)勢是贊同不同對象其變化階段不同，需按照對象具體情況進行相應(yīng)階段適當干預(yù)。任綺華等[12]報道，基于TTM的延續(xù)性護理能夠幫助冠心病患者培養(yǎng)健康行為，降低不良心血管事件發(fā)生風險。本研究將兩者結(jié)合，先成立研究小組了解患者具體情況，然后分5個階段依次實施相應(yīng)干預(yù)措施，并配合康復護理內(nèi)容，使患者先糾正錯誤認知觀念，意識到康復訓練的重要性，然后護士通過視頻或圖片講解、親身示范指導等方法使患者掌握康復訓練內(nèi)容，能正確演示康復訓練操，同時通過自我監(jiān)督、親屬支持等方式使患者堅持運動。表明TTM配合康復護理能有效提高患者護理依從性、舒適度和生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后6 h后護士即依據(jù)病情督促其盡早下床活動，促進下肢肌張力盡快恢復，降低下肢血栓形成風險，改善機體血液循環(huán)，使腰酸、肩、肘部疼痛發(fā)生率降低[13]。5個行為改變階段依次進行針對性個體指導，同時通過親屬支持、自我激勵等方式使患者掌握科學訓練方式，養(yǎng)成規(guī)律運動有關(guān)。心臟起搏器植入術(shù)后患者按常規(guī)護理需長時間臥床休息，且患者擔憂運動不利于術(shù)后恢復會自覺減少活動量，長期臥床，降低其舒適度。6 h后患者無異常可下床活動，改善僵直身體狀況，緩解軀體酸痛，增強舒適度[14-15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組護理總依從率、術(shù)后GCQ評分、SF-36評分高于常規(guī)組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。

綜上所述，TTM配合康復護理可提高主動固定電極起搏器植入術(shù)患者的依從率、舒適度和生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。