楊麗貞，吳小紅，賴慰聰

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 廣東深圳518102)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是腎鏡通過腰部皮膚到腎臟的通道，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出[1]。PCNL具有創(chuàng)傷小、治療效果好、手術(shù)安全、住院時間短等優(yōu)點，但患者術(shù)后可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，以及出血、感染等不良事件。心理狀態(tài)的變化以及術(shù)后不良事件的發(fā)生會影響患者恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，加強圍術(shù)期護理管理和干預(yù)能夠降低患者不良事件的發(fā)生率[2]。加速康復(fù)外科(ERAS)通過對圍術(shù)期的優(yōu)化處理，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥[3]。本研究對PCNL患者實施ERAS護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年2月28日我院行PCNL患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診腎結(jié)石；無PCNL禁忌證，且均選擇PCNL治療方案；護理方案征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)疾病，影響手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)；合并PCNL禁忌證；合并精神疾病或溝通交流障礙患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各55例。對照組男27例、女28例，年齡(55.61±11.12)歲；病程(6.60±2.33)個月；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：I級29例，II級26例；結(jié)石直徑(3.39±1.02)mm。觀察組男28例、女27例，年齡(56.72±10.11)歲；病程(6.72±2.14)個月；ASA分級：I級28例，II級27例；結(jié)石直徑(3.41±1.11)mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理方案。包括常規(guī)圍術(shù)期護理及健康教育。

1.2.2 觀察組 實施ERAS護理方案。加強醫(yī)患護溝通，讓患者積極參與到護理方案中，注意患者反饋，增強動態(tài)性和針對性。①術(shù)前護理：向患者講解治療及護理方案的內(nèi)容與優(yōu)勢，緩解患者因手術(shù)引發(fā)的焦慮與不安；結(jié)合護管軟件對患者進行健康教育及管理，提高其配合度；利用PCNL健康教育圖譜向患者介紹術(shù)中體位變化，于術(shù)前強化體位訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強度，確?；颊咝g(shù)中體位耐受，減少體位綜合征的發(fā)生；術(shù)前2～3 h口服12.5%碳水化合物；術(shù)前評估患者健康情況、有無基礎(chǔ)疾病、感染及心理狀況，建立個人檔案，針對患者情況評估預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。②術(shù)后護理：患者術(shù)后利用鎮(zhèn)痛泵自行調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后6 h指導(dǎo)協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，進行咳嗽、深呼吸訓(xùn)練，主動進行踝泵運動；術(shù)前給予風(fēng)險評估，制訂術(shù)后并發(fā)癥管理預(yù)案，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；組建并發(fā)癥護理管理小組，以護士長為指導(dǎo)、責(zé)任護士為主體，密切觀察患者情況，并積極與主管醫(yī)師溝通反饋；及時了解患者手術(shù)情況，結(jié)合術(shù)前評估結(jié)果，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行個性化護理，如觀察尿液顏色及量、針對性使用抗生素等；制訂應(yīng)急預(yù)案，構(gòu)建病情變化處理標(biāo)準(zhǔn)流程，加強溝通，提高應(yīng)變能力。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生率。②比較兩組干預(yù)前后焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分。SAS評分：<50分為正常,50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評分：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。③比較兩組護理滿意度。采用自擬護理滿意度量表，包括健康教育、業(yè)務(wù)技術(shù)、關(guān)心患者等20個問題，包括滿意、基本滿意、不滿意3個選項。護理滿意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.2 兩組干預(yù)前后SAS評分、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS評分、SDS評分比較(分，

2.3 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

PCNL是臨床常用的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療方案，是經(jīng)皮腎造瘺通道在腎鏡直視下，通過氣壓彈道及強力超聲將腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石清除的手術(shù)方案。由于在腎鏡直視下進行手術(shù)，具有清晰、直觀、方便、快捷的優(yōu)點，且手術(shù)創(chuàng)傷小，因此受到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，同時PCNL圍術(shù)期的護理管理也受到重視。老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，身體易受手術(shù)應(yīng)激的影響，影響術(shù)后恢復(fù)[4]。ERAS依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，優(yōu)化圍術(shù)期護理管理方案，達到降低患者生理應(yīng)激、保護重要臟器、減少并發(fā)癥、加快患者術(shù)后恢復(fù)的目的[5-8]。

PCNL通過積極有效的治療普遍能夠取得符合臨床預(yù)期的治療效果，但疾病本身會對患者的正常生活造成影響，在整個治療過程中患者出現(xiàn)各種負(fù)性情緒的可能性較高。負(fù)性情緒是影響患者治療依從性的獨立風(fēng)險因素，同時心理應(yīng)激反應(yīng)也可能引起各種并發(fā)癥，進而延長康復(fù)周期，影響預(yù)后。在ERAS體系中將患者的不良情緒列為影響護理效果的關(guān)鍵指標(biāo)，通過積極干預(yù)和引導(dǎo)改善患者的心理狀態(tài)具有重要臨床意義。具體實施須重視以下幾點：①無論是術(shù)前健康教育或術(shù)后干預(yù)，患者的心理狀態(tài)會在整個治療周期發(fā)生波動。因此患者心理干預(yù)須貫穿整個治療周期，不能以患者某一個時間段的心理狀態(tài)作為評價依據(jù)。②患者對于自身疾病、治療方案和預(yù)后的未知性是引起焦慮、抑郁、恐懼的主要原因。健康教育是有效的應(yīng)對方案，但患者的認(rèn)知水平存在差異，對于理解能力相對較差的患者健康教育應(yīng)盡量避免使用過多專業(yè)術(shù)語，以免產(chǎn)生抵觸情緒[9-10]。③患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因有差異，情感管理的基礎(chǔ)是掌握患者負(fù)性情緒的原因，并以此為基礎(chǔ)給予針對性處理。④重視家屬對患者情感管理的作用，對家屬進行健康教育，讓其參與到患者情緒管理中，可更好地滿足患者情感需求并有效避免家屬將不良情緒傳遞給患者。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后SAS、SDS評分低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。表明ERAS護理可改善PCNL患者的焦慮、抑郁情緒。ERAS通過鎮(zhèn)痛泵有效緩解患者術(shù)后頭痛，并減少因藥物不合理使用導(dǎo)致的并發(fā)癥[11]。ERAS通過術(shù)前訓(xùn)練及術(shù)后早期運動，加強患者自主咳嗽能力，促進下肢肌力及腸蠕動功能恢復(fù)，減少感染以及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)[12]。在當(dāng)前醫(yī)療體系下患者對于護理服務(wù)的主觀滿意度也是評估某一項護理方針的關(guān)鍵指標(biāo)，患者大多不了解醫(yī)學(xué)知識，很難客觀進行醫(yī)護活動評價。影響患者對于醫(yī)護服務(wù)滿意度的指標(biāo)主要有兩項：治療效果和康復(fù)進程是否符合預(yù)期；患者主觀情緒和訴求是否被滿足。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，護理滿意度高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，ERAS護理方案可縮短行PCNL患者的住院時間，緩解焦慮、抑郁情緒，縮短患者的康復(fù)進程，減少并發(fā)癥，提高護理滿意度，具有重要的臨床意義，對于和諧護患關(guān)系的建立也有促進作用，值得在臨床實踐中借鑒并推廣。