張京華，殷 青，鞠 瑩

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 上海市200127)

高血壓性腦出血指高血壓引起腦血管破裂，導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)出血，是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。該病的臨床表現(xiàn)為偏癱、小便失禁、排便困難、心跳過快及腦膜刺激征，易發(fā)生顱內(nèi)血腫，壓迫周圍組織，使血腫周圍組織缺氧等，誘發(fā)水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，加重治療難度，目前臨床治療高血壓性腦出血主要采用顱內(nèi)血腫清除術(shù)[2]。但有臨床研究指出，高血壓性腦出血患者在實施手術(shù)治療后易出現(xiàn)通氣功能障礙，術(shù)后還需給予其機械通氣治療，因而除手術(shù)治療外，還需配合安全、有效的氣道護理，使治療效果最佳化。相關(guān)文獻報道，集束化護理是一種將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于臨床管理的護理方式，其在指導(dǎo)護理人員對危重癥患者提供高效護理治療方面有較好效果[3-4]。因此，本研究將集束化氣道護理應(yīng)用于高血壓性腦出血術(shù)后機械通氣患者中，探討其對患者機械通氣時間、治療時間、不良事件及并發(fā)癥的影響，以期為后續(xù)機械通氣患者的臨床護理提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月1日～2019年6月30日本院收治的80例高血壓性腦出血術(shù)后實施機械通氣的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②有高血壓病史，入院時測量血壓明顯升高；②符合《中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦出血；③發(fā)病24 h內(nèi)入院治療；④患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷或腫瘤相關(guān)性腦出血、原發(fā)性腦室出血患者；②合并其他器官嚴重病變，心肺功能、腎功能不全患者；③合并顱內(nèi)或全身感染患者；④入院后48 h內(nèi)死亡患者。隨機分為對照組和實驗組各40例。對照組男23例、女17例，年齡34～71(57.2±7.8)歲；高血壓病程1～13(5.2±1.4)年；出血量35～100(67.5±4.8)ml；出血位置：11例腦室內(nèi)，18例基底節(jié)，7例丘腦出血，4例其他位置。實驗組男22例、女18例，年齡35～72(58.8±8.1)歲；高血壓病程2～14(5.7±1.5)年；出血量38～95(66.5±4.6)ml；出血位置：10例腦室內(nèi)，19例基底節(jié)，8例丘腦出血，3例其他位置。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)護理方案 術(shù)后醫(yī)護人員將患者送返病房，24 h后采用床旁監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測其生命體征，定時觀察患者瞳孔、意識并關(guān)注其顱內(nèi)壓情況。若患者呼吸變緩、因高血壓致顱內(nèi)高壓，需根據(jù)病情實際情況靜脈滴注脫水劑；術(shù)后血壓較高者需遵醫(yī)囑靜脈滴注烏拉地爾注射液，劑量、滴速據(jù)患者實際病情調(diào)整。為預(yù)防患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者質(zhì)子泵抑制劑，鼓勵術(shù)后意識清醒者盡早進食，昏迷患者于術(shù)后3 d行鼻飼，關(guān)注其胃腸道反應(yīng)，定期查看患者嘔吐物及糞便狀況。觀察患者尿液顏色、性質(zhì)并記錄24 h內(nèi)排尿量，關(guān)注患者腎功能及尿常規(guī)指標(biāo)。

1.2.2 對照組 實施常規(guī)氣道護理干預(yù)。①嚴格按照流程為患者固定管道，保證氣管套管通暢，密切觀察置管深度；②保持室溫22～23 ℃，濕度≥60%，氣管切開患者套管口覆蓋2層生理鹽水紗布，遵醫(yī)囑定時滴入濕化液；③每日定時進行傷口消毒，及時更換切口紗布，觀察患者傷口周圍皮膚有無紅、腫等感染征象；④及時清除患者氣道內(nèi)分泌物，吸痰前給予 2 min高濃度氧氣吸入，單次吸痰時間應(yīng)<15 s；⑤根據(jù)患者病情及自理能力滿足患者生理需求。

1.2.3 實驗組 在對照組基礎(chǔ)上采用集束化氣道護理干預(yù)。成立集束化氣道護理小組，由1名副主任護師、1名主管護師及2名護師組成，通過查閱國內(nèi)外公開發(fā)表論文，收集并總結(jié)高血壓性腦出血患者集束化氣道護理臨床應(yīng)用效果相關(guān)資料，小組討論后，制定機械通氣患者集束化護理方案，包括口腔護理、體位護理、營養(yǎng)干預(yù)、呼吸機管理、呼吸道護理、鎮(zhèn)靜措施、感染預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練8個方面護理內(nèi)容，具體如下。①口腔護理：采用0.12%的氯己定給予患者口腔護理，4次/d。②體位護理：在患者生命體征穩(wěn)定后協(xié)助其取半臥位，將無特殊禁忌的患者床頭抬高30°～45°。③營養(yǎng)干預(yù)：預(yù)防患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，控制血糖≤8.3 mmol/L。④呼吸機管理：及時傾倒呼吸機管路冷凝水，將集水瓶置于低位，每7 d更換呼吸機管道1次，若發(fā)現(xiàn)存在污染或破損時應(yīng)立即給予更換；定時檢查導(dǎo)管松緊度，系帶應(yīng)系死結(jié)防止松動或脫出。⑤聲門下分泌物吸引：持續(xù)聲門下分泌物吸引，保持氣管導(dǎo)管氣囊壓≥25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。⑥自主呼吸訓(xùn)練：每日督促患者進行自主呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸、吹氣球法等。⑦鎮(zhèn)靜措施：每日7：00～9:00、15:00～17：00中斷鎮(zhèn)靜用藥，使RASS鎮(zhèn)靜評分維持在-1～0分，CPOT疼痛評分維持在0～1分。⑧撤機評估：a.患者生命體征穩(wěn)定，神志清醒，可自主運動及咳嗽反應(yīng)；b.患者體溫<38 ℃，白細胞計數(shù)<10×109/L；c.壓力支持通氣(PSV)支持壓力≤2.5 kPa，氧濃度≤40%，同步間歇指令通氣(SIMV)指令頻率≤8次/min；d.最大吸氣壓≥1.0 kPa；e.血氣分析中動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≤8.7 kPa，血氧分壓(PaO2)≥8.0 kPa。⑨康復(fù)訓(xùn)練：在患者進行機械通氣24 h后開始，護士對昏迷患者進行被動運動，包括肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)；護士指導(dǎo)清醒患者自主完成運動，包括張口伸舌、眼球轉(zhuǎn)動、手腳指指關(guān)節(jié)的屈伸等，根據(jù)患者病情指導(dǎo)其完成漸進性康復(fù)訓(xùn)練，如坐起、直立、床上活動、床旁站立等，每次15～20 min，2次/d，訓(xùn)練過程中密切監(jiān)測患者生命體征，如發(fā)生異常需立即停止。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組機械通氣時間、治療時間。②比較兩組不良事件發(fā)生情況：包括氣道損傷、插管脫出、導(dǎo)管脫出及皮膚損傷。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括再出血及肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間及治療時間比較 見表1。

表1 兩組機械通氣時間及治療時間比較

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

機械通氣是重癥監(jiān)護室最常見的搶救措施之一，約有10%的重癥監(jiān)護室患者需進行機械通氣[5-6]。其目的主要為借助輔助通氣設(shè)備建立肺泡與氣道口間的壓力差，給予呼吸困難患者呼吸支持，利用呼吸機代替主動呼吸運動的一種方法。有臨床數(shù)據(jù)顯示，在機械通氣維持患者呼吸的同時，約50%的患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如相關(guān)性肺炎、感染性休克、拔管困難、皮下氣腫等，嚴重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)，威脅患者的生命安全[7-8]。因此，尋找安全、有效的通氣護理方法對提高患者預(yù)后具有重要意義。

集束化護理理念最早由美國健康研究所提出，其主要目的為幫助醫(yī)務(wù)工作者提供安全、有效、高質(zhì)量的醫(yī)療和護理服務(wù)。該理念一方面將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于臨床管理，另一方面也為危重患者構(gòu)建最佳臨床實踐指南，是有效實施“循證實踐指南”的臨床護理方法。集束化護理通過整合基于循證依據(jù)的護理措施，優(yōu)化其中操作性強、簡單明確的護理措施，保障了患者治療依從性及臨床實用性。李翠翠等[9]將集束化護理理念應(yīng)用于外科護理中發(fā)現(xiàn)，將醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策遵循臨床證據(jù)，根據(jù)不同學(xué)科領(lǐng)域制定臨床工作指南，提高了臨床工作的實用性、合理性及有效性，改善了患者的治療效果，提升了護理人員服務(wù)質(zhì)量。張京芬[10]將集束化護理應(yīng)用于重癥顱腦損傷行機械通氣患者中發(fā)現(xiàn)，該護理方式可明顯降低重癥顱腦損傷行機械通氣患者的感染發(fā)生率，促進其神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者治療效果。

本研究實驗組患者的機械通氣時間、治療時間均短于對照組(P<0.01)；實驗組氣道損傷、插管脫出、導(dǎo)管脫出及皮膚損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；實驗組再出血、肺部感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明集束化氣道護理縮短了高血壓性腦出血行機械通氣患者的機械通氣時間、治療時間，降低了不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率，與相關(guān)研究[11-12]結(jié)果相符。集束化護理方案的制定并不是一成不變的，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷更新、實踐指南的不斷完善，其護理內(nèi)容也在不斷優(yōu)化，因而該護理方式的安全、有效性也會不斷提高，從而改善患者機械通氣的治療效果。

綜上所述，將集束化氣道護理應(yīng)用于高血壓性腦出血行機械通氣患者的臨床護理中，可有效縮短其機械通氣時間、治療時間，降低其不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率，具有重要的臨床推廣價值。