趙 一，吳 疆，林雙宏，王 平

(江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院 湖北武漢430033)

術(shù)中急性壓力性損傷受手術(shù)時(shí)間、麻醉效果、患者自身情況等因素影響，骨科手術(shù)患者，尤其是老年人群，由于合并基礎(chǔ)性疾病、術(shù)中活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良等誘因，其枕部、骶尾部或足跟等部位易誘發(fā)術(shù)中急性壓力性損傷，對(duì)患者術(shù)后機(jī)體正常恢復(fù)及住院治療時(shí)間等均產(chǎn)生不同程度的影響[1]。因此，手術(shù)室應(yīng)采取正確護(hù)理干預(yù)措施，避免術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷，加快患者預(yù)后進(jìn)程。三時(shí)段護(hù)理模式主張護(hù)理人員在術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后跟蹤隨訪3個(gè)階段，充分結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)，為患者提供高水平護(hù)理服務(wù)，該護(hù)理模式貫穿于手術(shù)室至術(shù)后病房護(hù)理的全程，可降低患者術(shù)中急性壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討三時(shí)段護(hù)理模式干預(yù)對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～2018年10月31日收治的38例老年骨科手術(shù)患者作為對(duì)照組，男24例(57.14%)、女18例(42.86%)，年齡(66.45±5.17)歲；骨折類型：上肢骨折5例(11.90%)，下肢骨折11例(26.19%)，脊柱骨折7例(16.67%)，頸椎病12例(28.57%)，腰椎間盤突出7例(16.67%)。將2018年11月1日～2019年8月31日收治的42例老年骨科手術(shù)患者作為研究組，男23例(60.53%)、女15例(39.47%)，年齡(66.31±5.20)歲；骨折類型：上肢骨折4例(10.53%)，下肢骨折13例(34.21%)，脊柱骨折6例(15.79%)，頸椎病10例(26.32%)，腰椎間盤突出5例(13.16%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨科手術(shù)治療適應(yīng)證者；②年齡60～80歲；③對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉且自愿參與并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者；②精神異?；蛞庾R(shí)模糊，無(wú)法配合試驗(yàn)者。中止與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入組后存在不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未根據(jù)研究方案進(jìn)行試驗(yàn)的病例，予以剔除。參與本次研究的16名手術(shù)室護(hù)士均在2017年1月1日～2020年8月31日于我院手術(shù)室任職，其中男3名、女13名，年資1～13(5.13±1.60)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)手術(shù)護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前1 d了解患者基本情況，使用Braden壓力性損傷評(píng)分表評(píng)估患者皮膚狀況，予以常規(guī)術(shù)前健康教育；給予患者心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬講述手術(shù)室環(huán)境，使用非專業(yè)語(yǔ)言配合鼓勵(lì)性話語(yǔ)，為其講解手術(shù)流程與注意事項(xiàng)，以緩解患者術(shù)前緊張情緒。②術(shù)中護(hù)理：患者入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士首先全面評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，判斷患者是否存在肌肉僵直或震顫等誘發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，與患者充分溝通，適當(dāng)予其心理安慰；檢查手術(shù)用品、儀器設(shè)備是否準(zhǔn)備齊全；手術(shù)體位擺放需符合手術(shù)操作需求，完全暴露視野，體位變換過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免術(shù)中拖拽、推拉等增加摩擦力的動(dòng)作；注意保暖并維持患者正常體溫狀態(tài)，設(shè)定手術(shù)室內(nèi)溫度為22～24 ℃，濕度40%～60%，減少皮膚暴露，靜脈輸液或沖洗液使用前需加溫至37 ℃；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖及血氧飽和度等生命體征情況。③術(shù)后監(jiān)測(cè)：手術(shù)結(jié)束前30 min再次評(píng)估患者皮膚受壓情況，若患者存在壓力性損傷情況，需及時(shí)通知手術(shù)室醫(yī)生，詳細(xì)記錄相關(guān)指標(biāo)，在護(hù)理交接單中描述壓力性損傷部位、面積與分期，與病房護(hù)士常規(guī)交接，術(shù)后6 d再次進(jìn)行壓力性損傷評(píng)估。

1.2.2 研究組 采用三時(shí)段護(hù)理模式干預(yù)。①成立手術(shù)室壓力性損傷預(yù)防小組：統(tǒng)一為小組成員講解壓力性損傷知識(shí)、Braden壓力性損傷評(píng)分表正確使用方法、手術(shù)床使用技巧、體位擺放與骨科手術(shù)常規(guī)流程等內(nèi)容，培訓(xùn)后需通過(guò)考核。護(hù)士長(zhǎng)與其他高年資護(hù)士統(tǒng)一向低年資護(hù)士講解手術(shù)護(hù)理記錄單填寫、術(shù)中急性壓力性損傷預(yù)防性護(hù)理、側(cè)臥位與平臥位等不同手術(shù)體位擺放，嚴(yán)格遵守手術(shù)流程規(guī)范中的內(nèi)容。②術(shù)前訪視：術(shù)前1 d，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士共同填寫患者皮膚護(hù)理記錄單，了解患者營(yíng)養(yǎng)與皮膚狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況時(shí)，需及時(shí)與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生等進(jìn)行討論。③術(shù)中護(hù)理：患者入手術(shù)室后，護(hù)士需再次進(jìn)行皮膚檢查，在髂骨、骶骨等部位粘貼泡沫敷料，在骨隆突處粘貼水膠體；給予患者常規(guī)全麻插管后，佩戴保護(hù)角膜眼貼；術(shù)中行左側(cè)翻身時(shí)，手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士與麻醉師共同合作，麻醉師在患者頭部保護(hù)氣管插管，移動(dòng)過(guò)程中托住患者頭頸部位，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化；手術(shù)室兩名醫(yī)生分別站在患者兩側(cè)，扶住其肩部、腰部，護(hù)士扶住其腿部，翻身過(guò)程中以軸線翻身90°，同時(shí)在肩部、腰部、臀部與腿部等壓力性損傷好發(fā)部位放置軟墊，檢查體位墊是否平整，大小、厚度等是否合適，保證患者肢體處于正常功能位，后關(guān)注患者呼吸狀態(tài)與血壓變化；在常規(guī)體溫維持狀態(tài)下，應(yīng)用充氣式保溫毯，保持溫度為40 ℃；手術(shù)結(jié)束前30 min時(shí)評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，判斷局部組織是否存在紅斑、發(fā)熱等情況，使用賽膚潤(rùn)滴劑加以預(yù)防，對(duì)已形成的壓力性損傷給予按摩、粘貼水膠體等處理措施。④術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士規(guī)范填寫手術(shù)患者皮膚護(hù)理記錄單，包括手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中壓力性損傷預(yù)防措施等內(nèi)容；對(duì)已發(fā)生壓力性損傷的患者，在與病房護(hù)士進(jìn)行交接時(shí)，詳細(xì)描述壓力性損傷部位、大小、嚴(yán)重程度及術(shù)后需要及時(shí)采取的處理措施，雙方確認(rèn)無(wú)誤后簽字保留。⑤術(shù)后隨訪：術(shù)后6 d手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行隨訪，整理手術(shù)患者皮膚記錄單，再次評(píng)估患者皮膚組織壓力性損傷情況，同時(shí)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，提高其對(duì)壓力性損傷預(yù)防與處理的重視程度，定時(shí)變換體位，避免壓力性損傷高危部位持續(xù)受壓；手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中情況，與病房護(hù)士共同制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，提出相關(guān)建議。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)情況：包括術(shù)中出血量、體位變換時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。②比較麻醉時(shí)、術(shù)中2 h時(shí)及術(shù)畢時(shí)，兩組患者體溫變化情況。③比較兩組患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生程度：術(shù)后6 d，采用Braden壓力性損傷評(píng)分表評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生程度，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期：皮膚可見局限性紅斑，指壓不褪色，但皮膚組織完整；Ⅱ期：肉眼可見部分皮層缺損，出現(xiàn)淺潰瘍，但無(wú)腐肉；Ⅲ期：全皮層缺損，肉眼可見皮下腐肉，但肌肉與肌腱未暴露；Ⅳ期：全層皮膚與組織缺損，且肌肉、肌腱暴露在外。④比較該模式實(shí)施前后，16名手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)知識(shí)與技能水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中體溫情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中體溫情況比較

2.3 兩組患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 實(shí)施前后手術(shù)室護(hù)士專業(yè)知識(shí)與技能水平情況比較 見表4。

表4 實(shí)施前后手術(shù)室護(hù)士專業(yè)知識(shí)與技能水平情況比較[名(%)]

3 討論

急性壓力性損傷是骨科手術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)至1周，主要因皮膚組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血管內(nèi)血液循環(huán)障礙，皮膚組織下血液供應(yīng)不足或營(yíng)養(yǎng)成分缺失，發(fā)生破潰或壞死[3]。骨科術(shù)中急性壓力性損傷將對(duì)患者手術(shù)效果、預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度影響，而手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量對(duì)患者術(shù)中壓力性損傷與預(yù)后效果發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

三時(shí)段護(hù)理模式將護(hù)理干預(yù)貫穿于手術(shù)至術(shù)畢患者安返病房的全過(guò)程，包括術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后隨訪[4]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理，該護(hù)理模式改變了原有的手術(shù)室護(hù)理模式，加強(qiáng)了護(hù)理人員為患者提供滿足其需求的護(hù)理服務(wù)思想，落實(shí)以患者為中心的服務(wù)理念，將術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)時(shí)間段的護(hù)理工作進(jìn)行銜接，減少術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 d，研究組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。由此分析，本研究將術(shù)前訪視作為三時(shí)段護(hù)理模式的第一階段，護(hù)理人員通過(guò)訪視階段的交流溝通充分了解患者術(shù)前心理、生理及社會(huì)家庭支持等情況，通過(guò)術(shù)前評(píng)價(jià)，制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，配合術(shù)前健康教育及心理疏導(dǎo)，在消除患者術(shù)前緊張、焦慮等不良情緒的同時(shí)，為建立良好護(hù)患信任關(guān)系打下基礎(chǔ)；術(shù)中手術(shù)室巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同配合完成預(yù)防術(shù)中急性壓力性損傷的護(hù)理工作，其中巡回護(hù)士主要參與術(shù)前物品準(zhǔn)備、儀器設(shè)備核查、手術(shù)患者安全管理等工作內(nèi)容，器械護(hù)士主要進(jìn)行無(wú)菌物品準(zhǔn)備、器械熟練使用、手術(shù)操作流程、無(wú)菌技術(shù)應(yīng)用等方面的護(hù)理操作；術(shù)后隨訪是檢驗(yàn)手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，主要在于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后壓力性損傷等并發(fā)癥，正確處理并向病房護(hù)士做好交接工作，提出相應(yīng)預(yù)防或處理壓力性損傷的相關(guān)建議。由于術(shù)中壓力性損傷觀察時(shí)間是在術(shù)后6 d內(nèi)，故而術(shù)中壓力性損傷預(yù)防工作將是一個(gè)持續(xù)干預(yù)過(guò)程，由于老年患者年齡偏大、合并多種基礎(chǔ)疾病，加上手術(shù)應(yīng)激、禁食、長(zhǎng)期活動(dòng)受限等多種誘導(dǎo)因素，此階段是其發(fā)生急性壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)期，因此，護(hù)理人員應(yīng)落實(shí)手術(shù)室延續(xù)性護(hù)理理念，在術(shù)后詳細(xì)填寫術(shù)中護(hù)理記錄單，并與病房護(hù)士妥善交接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者急性壓力性損傷潛在或現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)，以減少其術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率[6]。

有研究發(fā)現(xiàn)，低體溫是術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生的潛在高危因素，在全身麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷或低溫灌注液等因素影響下，患者機(jī)體產(chǎn)熱能力降低，不利于體溫調(diào)節(jié)中樞功能正常運(yùn)行，導(dǎo)致其術(shù)中體溫處于偏低水平[7]。而人體的低體溫狀態(tài)易造成局部皮膚組織缺血缺氧，最終發(fā)生急性壓力性損傷[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者雖在術(shù)前與術(shù)中體溫未有顯著差異，但在術(shù)畢階段，研究組體溫高于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因可能為：本研究將術(shù)中輸注液體與血液制品加溫至37 ℃，能有效預(yù)防手術(shù)患者在術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象。另外，護(hù)理人員在術(shù)中常規(guī)體溫護(hù)理的基礎(chǔ)上加用控溫毯，并注意覆蓋暴露部位，以控制機(jī)體熱量散失，幫助患者術(shù)中體溫維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)。

手術(shù)室護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者預(yù)后效果會(huì)產(chǎn)生較大影響[9]。隨著臨床對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)與護(hù)理方式的改進(jìn)與創(chuàng)新，護(hù)理人員也提高了預(yù)防術(shù)中急性壓力性損傷的意識(shí)，將其作為骨科手術(shù)的護(hù)理重點(diǎn)。預(yù)防術(shù)中急性壓力性損傷的關(guān)鍵在于護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐操作技能，護(hù)理人員需充分了解急性壓力性損傷的主要誘因，并采取針對(duì)性護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防并處理[10]。本研究中手術(shù)室護(hù)士在實(shí)施該模式對(duì)術(shù)中急性壓力性損傷的專業(yè)知識(shí)與具體護(hù)理操作掌握程度優(yōu)于實(shí)施前(P<0.05)。主要原因在于：三時(shí)段護(hù)理模式實(shí)施前，護(hù)理人員通過(guò)科室統(tǒng)一強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)一步了解了壓力性損傷評(píng)分量表靈活使用技巧，實(shí)現(xiàn)了術(shù)中護(hù)理工作的高效性，鞏固了對(duì)急性壓力性損傷的專業(yè)知識(shí)構(gòu)架。將常規(guī)護(hù)理工作的被動(dòng)狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)狀態(tài)，以提升護(hù)理效率與質(zhì)量，同時(shí)逐步規(guī)范手術(shù)室護(hù)士專業(yè)操作行為，為手術(shù)室護(hù)理工作提供指導(dǎo)。術(shù)前評(píng)估中將高危患者作為術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注與干預(yù)對(duì)象，術(shù)中將壓力性損傷好發(fā)部位加用體位墊，并調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫濕度、增加對(duì)患者術(shù)中體位變換頻率。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中體位變換時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。由此可知，三時(shí)段護(hù)理模式在術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后各階段實(shí)施急性壓力性損傷預(yù)防護(hù)理，術(shù)中采取各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施以規(guī)避誘發(fā)壓力性損傷形成的潛在因素，增加患者被動(dòng)體位更換次數(shù)，減少局部組織長(zhǎng)期受壓而誘發(fā)急性壓力性損傷。

綜上所述，三時(shí)段護(hù)理模式應(yīng)用于骨科手術(shù)的老年患者，能夠增加患者術(shù)中體位變換次數(shù)，維持患者術(shù)中體溫恒定狀態(tài)，降低急性壓力性損傷發(fā)生率，強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)士專業(yè)護(hù)理能力，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。