王秀麗，劉媛媛，賈立坤

(1.山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南250031；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

醫(yī)院感染的管理與防控是醫(yī)療質(zhì)量和安全的重點(diǎn)內(nèi)容[1]。醫(yī)院感染不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重原有基礎(chǔ)性疾病，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦，還給醫(yī)院帶來巨大損失[2]。骨科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者需植入鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定材料、置換關(guān)節(jié)等，且術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，這些因素均增加了醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在分析骨科患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素，為骨科醫(yī)院感染的預(yù)防控制提供參考依據(jù)，以達(dá)到降低醫(yī)院感染發(fā)生率的目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日1879例骨科手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②住院行骨科手術(shù)，未合并其他器官手術(shù)；③與醫(yī)院感染系統(tǒng)核對(duì)，標(biāo)記并確認(rèn)感染發(fā)生在院內(nèi)；④病歷資料完整規(guī)范。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的任一條件者；②合并惡性腫瘤者；③妊娠期或哺乳期婦女。患者男995例、女884例，年齡(52.99±18.87)歲；住院天數(shù)10～19 d的患者占57.71%；發(fā)生意外損傷者占80.15%；急診入院患者占53.90%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 通過回顧性分析患者的相關(guān)臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、入院途徑、基礎(chǔ)性疾病、意外損傷、切口類型、植入物、麻醉方式、是否輸血、住院時(shí)間、有無發(fā)生院內(nèi)感染、感染的時(shí)間和部位等情況。骨科手術(shù)患者醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[3]執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；多因素采用多元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染部位及感染率 見表1。

表1 骨科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染部位及感染率

2.2 骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析 見表2。

表2 骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析

2.3 骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的多因素分析 見表3。

表3 骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的多因素分析

3 討論

醫(yī)院感染是骨科手術(shù)常見并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將導(dǎo)致患者傷口愈合延遲、增加住院時(shí)間、加重患者痛苦，嚴(yán)重者需再次手術(shù)，甚至終生殘疾或危及生命[4]。近年來，骨科患者術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)預(yù)防與管理越來越受臨床的重視與關(guān)注，通過收集整理骨科手術(shù)患者的臨床資料，分析醫(yī)院感染的相關(guān)數(shù)據(jù)，可預(yù)防和控制骨科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染，為保障患者治療效果提供參考依據(jù)。

在納入本研究的1879例骨科手術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染人數(shù)為34例，醫(yī)院感染率為1.81%，高于楊心怡等[5]研究的1.26%，低于相關(guān)研究[6-7]報(bào)道的4.02%～7.79%。感染部位以呼吸道感染(37.14%)、泌尿道感染(31.43%)和切口感染(14.29%)為主，而杜娟等[7]研究結(jié)果顯示,感染以呼吸道、手術(shù)部位和導(dǎo)管相關(guān)部位為主，吳麗紅等[6]研究結(jié)果顯示,感染以切口、呼吸道和泌尿道為主，各研究結(jié)果不盡相同。可能與納入樣本差異有關(guān)。

骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素較多，本研究選擇性別、年齡、入院途徑、基礎(chǔ)性疾病、意外損傷、切口類型、植入物、麻醉方式、輸血、住院天數(shù)10項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明，除性別、入院途徑和意外損傷之外，其余指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)患者年齡≥65歲且合并基礎(chǔ)性疾病時(shí)醫(yī)院感染發(fā)生率更高。年齡與合并基礎(chǔ)性疾病具有相關(guān)關(guān)系，年齡大的患者更易合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，由于高齡患者存在心肺功能下降、免疫功能降低、自身修復(fù)功能不足等特點(diǎn)[7-8]。加之圍術(shù)期臥床時(shí)間長(zhǎng)、切口疼痛影響咳嗽等原因，不利于痰液排出，患者更易發(fā)生呼吸道感染[9]。同時(shí)，留置導(dǎo)尿管等侵入性操作，也增加了泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)切口是骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素，與骨科手術(shù)患者存在較大的開放性創(chuàng)口、暴露時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，開放性骨折、手術(shù)部位創(chuàng)傷等導(dǎo)致的切口污染，也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。急診手術(shù)多為病情危重者，常合并多處損傷，為搶救患者生命，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間緊張，可能存在無菌操作風(fēng)險(xiǎn)，增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率。植入物是骨科功能重建的有效手段，術(shù)中清洗、滅菌、植入操作等過程，增加了病原菌感染的機(jī)會(huì)，留置植入物可能誘發(fā)排斥反應(yīng)，延遲傷口愈合時(shí)間?；颊咝g(shù)中出血量和手術(shù)難度大，切口暴露時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，其免疫功能受到影響，更易發(fā)生院內(nèi)感染[6,10]。

目前，骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素報(bào)道不一，主要包括年齡、基礎(chǔ)性疾病、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、住院時(shí)間、植入物等[2,4-6,10-12]。骨科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染是由多種因素引起的，各種影響因素既單獨(dú)作用，又相互關(guān)聯(lián)，單因素分析難以顯示其內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性。本研究在單因素分析基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使用多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)性疾病、植入物、輸血和Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)切口是骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立因素。何亞楠等[13]研究結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、切口分類、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中植入物，為骨科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相符。

為預(yù)防并控制骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染，針對(duì)不同的患者，應(yīng)采取針對(duì)性的防控措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，做好各項(xiàng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查患者是否存在潛在感染情況，包括患者1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生扁桃體炎、上呼吸道感染、口腔潰瘍、泌尿道感染情況；是否存在皮膚破潰感染；患者近3個(gè)月內(nèi)是否有關(guān)節(jié)腔穿刺、硬膜外封閉等有創(chuàng)操作史；女性患者是否存在陰道炎、盆腔炎等婦科炎癥。在詳細(xì)評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行全面體格檢查，完善實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[14]。對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)性疾病的治療和管理，評(píng)估患者心肺功能，指導(dǎo)患者禁煙和咳嗽鍛煉，積極控制血糖；加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)其增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入；存在食欲不振或者消化不良情況的患者應(yīng)給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物[15]。積極糾正低蛋白血癥和貧血，提高患者的免疫力；對(duì)Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)切口患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)規(guī)范各項(xiàng)無菌操作，及時(shí)并徹底清潔手術(shù)創(chuàng)面，合理使用抗生素；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高技術(shù)水平，縮短手術(shù)時(shí)間，改善手術(shù)室環(huán)境，規(guī)范落實(shí)圍術(shù)期護(hù)理措施[16]；術(shù)后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)和控制患者血糖，維持患者血糖在合理水平；加強(qiáng)患者手術(shù)切口的管理，密切觀察患者切口情況，包括是否存在滲血、滲液、疼痛、皮溫升高、紅腫等異常情況；做好健康教育，指導(dǎo)患者手術(shù)部位發(fā)生異常疼痛、皮溫升高、皮膚紅腫、功能障礙等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系?；颊叱鲈汉髴?yīng)定期隨訪，醫(yī)護(hù)人員與患者建立便捷的聯(lián)系途徑，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)并解答患者疑問。提高患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑復(fù)查并進(jìn)行規(guī)范的功能和康復(fù)鍛煉[17]。

綜上所述，骨科手術(shù)患者若發(fā)生醫(yī)院感染，對(duì)患者及醫(yī)院的正常工作均可造成嚴(yán)重影響。同時(shí)，骨科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素多，防控難度較大，因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)院感染的防控要求，規(guī)范患者圍術(shù)期管理，加強(qiáng)隨訪溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，更好地保障患者安全。