沈婷婷，尚美美，葛勝燕，葛洪霞，*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南250014；2.山東省腫瘤醫(yī)院)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，全球發(fā)病率和病死率分別位于全球第3位和第2位[1]。我國(guó)結(jié)直腸癌每年新發(fā)人數(shù)達(dá)37.6萬(wàn)人，死亡人數(shù)達(dá)19.1萬(wàn)人[2]，且低位直腸癌及中晚期患者占比高[3]。我國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范推薦局部進(jìn)展期直腸癌采用術(shù)前新輔助放化療，可有效減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高生存率[4]。但新輔助放化療時(shí)，直腸區(qū)照射導(dǎo)致患者局部反應(yīng)嚴(yán)重，容易出現(xiàn)里急后重感、腹瀉、血便甚至失禁等放射性直腸炎癥狀，同時(shí)應(yīng)用化療藥物會(huì)造成患者全身毒性反應(yīng)明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。新輔助放化療后，患者需要進(jìn)一步手術(shù)治療，放化療癥狀及較差生活質(zhì)量必然影響患者手術(shù)耐受，嚴(yán)重者可能延誤患者手術(shù)治療。本研究擬通過(guò)調(diào)查新輔助放化療期間患者生活質(zhì)量變化情況，在適當(dāng)時(shí)間應(yīng)用有效藥物并采取護(hù)理干預(yù)措施，以提升患者生活質(zhì)量，改善患者癥狀，增強(qiáng)患者后續(xù)手術(shù)治療信心。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2017年1月1日～2019年11月31日山東省某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院住院行新輔助放化療患者151例，男96例、女55例，年齡27～83歲、中位年齡55歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②患者具有良好的溝通能力及文字理解能力；③患者病理及影像學(xué)診斷為直腸癌，擬行術(shù)前新輔助放化療；④患者知曉疾病診斷并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有認(rèn)知及精神障礙，不能準(zhǔn)確描述癥狀；②患者合并其他腫瘤。未能完成新輔助放化療全程治療的患者不納入統(tǒng)計(jì)分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究工具

1.2.1 患者一般資料及局部癥狀調(diào)查表 自行編制表格調(diào)查患者性別、年齡、婚姻狀況、治療方案以及患者里急后重感、血便情況、大便次數(shù)及腹痛評(píng)分。里急后重感分為三級(jí)，無(wú)癥狀、輕度(有感覺(jué)但可忍受)、重度(感覺(jué)明顯需要再次排便)。血便情況分為三級(jí)，無(wú)血便、輕度(大便帶血)、重度(便血)。大便次數(shù)按24 h內(nèi)實(shí)際大便次數(shù)計(jì)數(shù)。腹痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)，患者自行評(píng)定疼痛評(píng)分。

1.2.2 癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表 本研究使用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)，該量表適用于所有癌癥患者生活質(zhì)量的測(cè)定，因大腸癌特異模塊QLQ-CR38涉及條目多為大腸癌造口患者設(shè)計(jì)，故本研究未予采用。且有研究顯示，QLQ-C30與QLQ-CR38和癌癥治療功能評(píng)估-結(jié)直腸第4版問(wèn)卷(FACT-C)比較，QLQ-C30對(duì)放化療患者更為適用[5]。QLQ-C30共30個(gè)條目，分為15個(gè)領(lǐng)域，包含5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)，1個(gè)總健康狀況，3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲倦、惡心嘔吐和疼痛)和6個(gè)單一條目領(lǐng)域(氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難)。功能和癥狀各領(lǐng)域均包含2個(gè)及以上條目[6]。量表采用極差化方法進(jìn)行線性變換，將各領(lǐng)域粗分轉(zhuǎn)化為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)化得分，功能及總健康狀況得分越高表明生活質(zhì)量越好，而癥狀及單條目領(lǐng)域得分越低表明患者生活質(zhì)量越好。該量表已被證實(shí)適用于中國(guó)癌癥患者，廣泛應(yīng)用于測(cè)量各類癌癥患者生活質(zhì)量，具有良好的信效度[7]。

1.3 研究方法 征得患者同意后，由統(tǒng)一培訓(xùn)的本科室護(hù)士收集資料并填寫患者一般資料及癥狀調(diào)查表，QLQ-C30由患者自行填寫，遇有疑問(wèn)由護(hù)士及時(shí)解釋，當(dāng)場(chǎng)收回保證回收率。于患者新輔助放化療前(T0)、放化療1周(T1)、放化療3周(T2)及放化療結(jié)束后(T3)分別收集資料。

1.4 樣本量計(jì)算 按照樣本量估算公式，樣本量應(yīng)為調(diào)查條目的5～10倍，因本研究為縱向研究，調(diào)查時(shí)間長(zhǎng)且重復(fù)調(diào)查4次，故選擇條目數(shù)的5倍，共納入151例患者進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 新輔助放化療患者不同時(shí)間點(diǎn)QLQ-C30評(píng)分情況比較 見(jiàn)表1。

表1 新輔助放化療患者不同時(shí)間點(diǎn)QLQ-C30評(píng)分情況比較(分，

2.2 新輔助放化療患者不同時(shí)間點(diǎn)腹痛及腹瀉變化情況比較 見(jiàn)表2。

表2 新輔助放化療患者不同時(shí)間點(diǎn)腹痛及腹瀉變化情況比較

2.3 新輔助放化療患者不同時(shí)間點(diǎn)里急后重感及血便變化情況比較 見(jiàn)表3。

表3 新輔助放化療患者不同時(shí)間點(diǎn)里急后重感及血便變化情況比較(例)

3 討論

3.1 患者生活質(zhì)量情況 本研究顯示，新輔助放化療患者治療期間，隨放化療時(shí)間推進(jìn)，與T0比較，患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能及總健康狀況得分逐漸下降，但社會(huì)功能領(lǐng)域無(wú)明顯變化。王丹倩[8]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助放化療的直腸癌患者總健康狀況得分為(55.51±12.59)分，與本研究放化療1周時(shí)總體健康得分相似，但該研究未說(shuō)明收集資料的時(shí)間點(diǎn)。與栗國(guó)等[9]使用QLQ-C30調(diào)查新輔助放化療后手術(shù)患者生活質(zhì)量比較，患者結(jié)束放化療時(shí)的軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能及總健康狀況均低于術(shù)后已恢復(fù)患者。分析原因可能是患者術(shù)后傾向自認(rèn)康復(fù)，而放化療期間由于治療引起的不適及對(duì)下一步治療的未知恐懼導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。同時(shí)放化療期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)患者后續(xù)手術(shù)治療帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[10]。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注患者治療不良作用的動(dòng)態(tài)評(píng)估，采取有效措施緩解患者不適癥狀，可采用心理干預(yù)方法緩解患者情緒壓力，保證患者順利完成全療程治療。目前已有學(xué)者應(yīng)用積極心理學(xué)方法進(jìn)行心理干預(yù)，表明能改善直腸癌患者的生活質(zhì)量[11]。隨放化療時(shí)間推進(jìn)，與T0比較，癥狀領(lǐng)域及單一條目領(lǐng)域得分逐漸增加。與栗國(guó)等[9]研究中的直腸癌術(shù)后恢復(fù)患者的生活質(zhì)量比較，在T2、T3本組的得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于術(shù)后恢復(fù)患者的得分。提示患者在放化療的后半期，放化療對(duì)患者機(jī)體的影響導(dǎo)致各類癥狀明顯，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。提示放化療期間應(yīng)針對(duì)患者癥狀及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可降低發(fā)生各類癥狀的嚴(yán)重程度，提高患者生活質(zhì)量。但與王丹倩[8]的研究比較，即使在結(jié)束放化療時(shí)，單一因素領(lǐng)域得分也低于該學(xué)者的研究，可能與放療技術(shù)及化療藥物不同有關(guān)。單一因素領(lǐng)域中，便秘癥狀得分較低，因直腸放射性治療患者因放射線的影響及直腸癌腫的影響，腹瀉發(fā)生率較高，而便秘發(fā)生率較低。

3.2 患者腹瀉次數(shù)及疼痛情況 雖然QLQ-C30調(diào)查表中有關(guān)于疼痛和腹瀉的調(diào)查，但是評(píng)分方法為L(zhǎng)ikert 4級(jí)分法，僅調(diào)查了發(fā)生的頻率，不能體現(xiàn)具體的腹瀉的次數(shù)及疼痛的NRS評(píng)分情況，故本研究重新設(shè)置了腹瀉次數(shù)和腹痛評(píng)分項(xiàng)，盡管和T0比較，腹痛評(píng)分在T1、T2、T3比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但各時(shí)間點(diǎn)腹痛的評(píng)分均處于低水平，為輕度疼痛。放化療前患者的腹瀉次數(shù)為(2.79±1.84)次，較正常人增多，可能與直腸癌患者的直腸刺激癥狀有關(guān)。而隨著直腸區(qū)放療劑量的增加，加之化療藥物對(duì)腸道功能的影響，患者腹瀉次數(shù)逐漸增加，與T0比較，各時(shí)間差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2、T3腹瀉次數(shù)達(dá)到5次以上,依據(jù)下消化道放射反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，已達(dá)2級(jí)下消化道反應(yīng)水平。腹瀉本身除局部刺激外，還嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，削弱患者的機(jī)體抵抗力，對(duì)后續(xù)治療造成不利影響，提示醫(yī)護(hù)人員在放化療早期即應(yīng)關(guān)注患者腹瀉情況，應(yīng)用藥物預(yù)防患者下消化道反應(yīng)。目前，放射性直腸炎的中醫(yī)診療共識(shí)推薦使用中醫(yī)藥預(yù)防放射性直腸炎[12]；有學(xué)者應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防及治療放射性直腸炎取得良好療效[13-14]。

3.3 患者里急后重感及血便情況 放化療期間，患者里急后重感同樣隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸加重，與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。里急后重感是直腸放療患者常見(jiàn)的局部反應(yīng)，是放射性腸炎的評(píng)價(jià)指標(biāo)[15]。本研究顯示，與T0比較，沒(méi)有里急后重感的患者例數(shù)逐漸減少，而輕度里急后重感和重度里急后重的患者例數(shù)逐漸增加，表明放化療期間患者的局部直腸反應(yīng)隨放射劑量的增大逐漸明顯，T3達(dá)到最嚴(yán)重，提示需要及時(shí)應(yīng)用藥物預(yù)防患者直腸局部反應(yīng)的發(fā)生。本組患者血便發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與大部分直腸癌患者開(kāi)始癥狀就表現(xiàn)為大便帶血有關(guān)，放化療期間無(wú)明顯的血便量的增加，本研究中未發(fā)現(xiàn)大量血便的患者。

本研究調(diào)查了新輔助放化療期間直腸癌患者的生活質(zhì)量及直腸局部反應(yīng)情況?；颊呱钯|(zhì)量隨放化療進(jìn)度逐漸降低，局部里急后重感、腹瀉及腹痛逐漸加重，至T3達(dá)到最低點(diǎn)，而新輔助結(jié)束放化療后4～6周，患者即應(yīng)進(jìn)行直腸癌切除術(shù)，提示醫(yī)護(hù)人員在放化療期間及結(jié)束放化療時(shí)密切關(guān)注患者生活質(zhì)量及癥狀的發(fā)生情況，采取有效措施，使患者以較好生理及心理狀態(tài)迎接下一步的手術(shù)治療，保證治療順利進(jìn)行，改善預(yù)后。本研究?jī)H進(jìn)行了新輔助放化療期間的生活質(zhì)量及局部癥狀的調(diào)查，未對(duì)患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素及如何提高生活質(zhì)量改善癥狀進(jìn)行研究，這也是下一步的研究方向。