謝銀燕，楊宇珍，欒秋月

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510060)

惡性淋巴瘤是血液系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，可分為霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤兩種類型，現(xiàn)階段我國(guó)惡性淋巴瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。臨床上對(duì)惡性淋巴瘤的治療主要以化療為主，然而化療帶來(lái)的一系列毒副反應(yīng)可使患者出現(xiàn)消極情緒與疲乏感，無(wú)法積極配合臨床治療與護(hù)理干預(yù)，而影響治療效果[2]。通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)可幫助患者以良好的心態(tài)積極配合臨床治療干預(yù)，對(duì)緩解心理負(fù)擔(dān)，提升正性情緒，提高生活質(zhì)量水平具有重要價(jià)值。然而在固有護(hù)理模式下，護(hù)理教育較滯后，患者常處于被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑狀態(tài)，不能滿足腫瘤化療患者輸液量大、化療副作用多的護(hù)理需求。責(zé)任制管理將患者本身作為護(hù)理干預(yù)的中心，護(hù)士按護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行管理，在多項(xiàng)疾病的護(hù)理工作中取得了顯著效果。協(xié)同護(hù)理在原有責(zé)任制模式下，通過(guò)鼓勵(lì)患者發(fā)揮其自護(hù)能力、家屬共同參與護(hù)理工作，可有效利用現(xiàn)有財(cái)力與人力，保證護(hù)理干預(yù)效果[3]。本研究將責(zé)任制管理聯(lián)合協(xié)同心理護(hù)理應(yīng)用于惡性淋巴瘤患者化療護(hù)理干預(yù)中，旨在為惡性淋巴瘤化療患者臨床護(hù)理方式提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年2月29日本院收治的210例惡性淋巴瘤化療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室病理檢查確診為惡性淋巴瘤；②首次接受化療治療且順利完成整個(gè)化療療程；③了解自身病情；④意識(shí)清醒，可配合護(hù)理人員相關(guān)指導(dǎo)和安排；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史患者；②非惡性腫瘤患者；③合并其他免疫、血液、嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；④臨床資料不完整患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照A組、對(duì)照B組各70例。觀察組男39例、女31例，年齡39～75(60.66±6.02)歲；腫瘤分型：非霍奇金淋巴瘤59例，霍奇金淋巴瘤11例；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期23例，Ⅲ～Ⅳ期47例；受教育程度：大專及以上17例，初高中34例，小學(xué)19例。對(duì)照A組男38例、女32例，年齡37～76(61.03±6.09)歲；腫瘤分型：非霍奇金淋巴瘤60例，霍奇金淋巴瘤10例；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期22例，Ⅲ～Ⅳ期48例；受教育程度：大專及以上18例，初高中32例，小學(xué)20例。對(duì)照B組男40例、女30例，年齡38～77(61.91±5.99)歲；腫瘤分型：非霍奇金淋巴瘤58例，霍奇金淋巴瘤12例；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ～Ⅳ期45例；受教育程度：大專及以上16例，初高中33例，小學(xué)21例。三組患者性別、年齡、腫瘤分型、受教育程度等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組實(shí)施責(zé)任制管理聯(lián)合協(xié)同心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)照A組實(shí)施責(zé)任制管理干預(yù)，對(duì)照B組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 包括入院指導(dǎo)、飲食安排、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、使用藥物指導(dǎo)、疾病知識(shí)健康教育、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 責(zé)任制管理干預(yù) ①建立責(zé)任制管理小組：護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，將責(zé)任具體分配給每位護(hù)士，護(hù)士均受嚴(yán)格的護(hù)理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后上崗。②明確護(hù)理分級(jí)：每名護(hù)士承擔(dān)3～4個(gè)床位的護(hù)理工作，輔助護(hù)士記錄患者病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常則通知醫(yī)生及時(shí)處理。全面評(píng)估不同患者的身體狀態(tài)和化療效果，實(shí)施8 h值班制，3班輪換，24 h負(fù)責(zé)，交接班過(guò)程中將問(wèn)題通過(guò)書面、口頭等方式傳遞。③優(yōu)化護(hù)理流程：護(hù)理流程從入院、檢查、治療、出院4個(gè)部分構(gòu)成，護(hù)理流程始終貫徹責(zé)任制思想，根據(jù)患者需求，予以相應(yīng)指導(dǎo)干預(yù)，化療期間責(zé)任護(hù)士全程跟蹤護(hù)理。④資源配置合理化：依照護(hù)士與患者要求，合理安排護(hù)理人員值班，根據(jù)其病情動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整床位和班次。此外，參照護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)與能力等具體情況合理排班，將病情嚴(yán)重、護(hù)理難度大的患者分配給護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)理人員。⑤質(zhì)量監(jiān)督模式的構(gòu)建：設(shè)立相應(yīng)滿意度調(diào)查箱與投訴電話，創(chuàng)建合理的質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。組長(zhǎng)不定期抽查護(hù)理工作，及時(shí)改正不當(dāng)行為，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 協(xié)同心理護(hù)理 ①護(hù)理人員層面：護(hù)理人員多與患者溝通，以拉近與患者和家屬間的心理距離，及時(shí)評(píng)估患者心理拒絕與排斥行為，制定心理干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施，了解患者家庭積極與消極因素并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。了解患者性格特征，掌握患者情緒變化、內(nèi)心活動(dòng)，創(chuàng)造良好溝通環(huán)境。聯(lián)合家屬予以患者積極正向的心理暗示，幫助患者了解化療成果，引導(dǎo)其正性情緒。通過(guò)播放抗癌成功患者的影像資料，幫助患者與抗癌成功志愿患者以電話、微信、面對(duì)面等形式進(jìn)行溝通，得到正面引導(dǎo)，提高其治療依從性，樹(shù)立自信心。②患者層面：入院后幫助患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、病友，鼓勵(lì)其表達(dá)自身感受并尋求專業(yè)支持和幫助。將內(nèi)心情感以心情日記的方式記錄，學(xué)習(xí)情緒表達(dá)技巧，主動(dòng)實(shí)施情緒管理。③家屬層面：配合護(hù)理人員對(duì)家屬進(jìn)行心理評(píng)估，參與心理護(hù)理計(jì)劃的制訂和相關(guān)措施的實(shí)施，向患者表達(dá)心理支持。關(guān)注患者心理與情緒變化，充分接納患者正常的心理訴求，不在患者面前表達(dá)抱怨情緒，以積極正向情緒感染患者。盡可能營(yíng)造社會(huì)和家庭支持氛圍，調(diào)動(dòng)家庭成員、親朋好友、同事等對(duì)患者實(shí)施正面鼓勵(lì)與支持，引導(dǎo)患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病、正常回歸家庭和社會(huì)美好情境的想象。

1.3 觀察指標(biāo) ①不良情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[4]與抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)，量表共20個(gè)條目，以1～4分計(jì)分形式，其中1、3、4、7、8、10、13、15、19項(xiàng)采用正向計(jì)分，其余采用反向計(jì)分，總分=量表得分×1.25，SAS評(píng)分≥50分表示存在焦慮，SDS評(píng)分≥53分表示存在抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示患者焦慮和抑郁情緒越嚴(yán)重。②心理韌性：采用中文版心理韌性量表[6]評(píng)價(jià)患者心理韌性，該量表從堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)3個(gè)維度分別評(píng)價(jià)，包括25個(gè)條目，每個(gè)條目得分范圍0～4分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者心理韌性越好。③創(chuàng)傷后成長(zhǎng)：采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(PTGI)[7]評(píng)價(jià)，包括新的可能性(5條)、人際關(guān)系(7條)、欣賞生活(3條)、個(gè)人力量(4條)、精神改變(2條)，共5個(gè)維度、21個(gè)條目，每個(gè)條目以Likert 6級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，滿分為105分，評(píng)分越高表示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)程度越高。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量核心問(wèn)卷(QLQ-30)[8]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平，該量表由1個(gè)整體量表和5個(gè)功能量表組成，包括角色、軀體、認(rèn)知、情緒、社會(huì)功能，每個(gè)量表包括30個(gè)條目，得分范圍為1～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 三組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 三組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 三組心理韌性評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 三組心理韌性評(píng)分比較(分，

2.3 三組PTGI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 三組PTGI評(píng)分比較(分，

2.4 三組QLQ-30評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 三組QLQ-30評(píng)分比較(分，

3 討論

惡性淋巴瘤發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，家族遺傳、放射線、免疫狀態(tài)、藥物因素、病原體感染等均會(huì)誘發(fā)惡性淋巴瘤的發(fā)生[9]。臨床上惡性淋巴瘤治療主要為放療、化療、手術(shù)移植、造血干細(xì)胞移植等，惡性淋巴瘤的惡性程度較高，手術(shù)治療的創(chuàng)傷性較強(qiáng)，患者預(yù)后較差，因此化療是現(xiàn)階段疾病最主要的治療方法，然而化療藥物不良反應(yīng)較大，易導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮、抑郁、煩躁、悲觀等不良心理，影響患者生活質(zhì)量水平，不利于其病情恢復(fù)[11]。

責(zé)任制管理模式從患者入院至出院均采用護(hù)理人員全程計(jì)劃連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展培訓(xùn)，細(xì)化護(hù)理操作流程，貫徹實(shí)施護(hù)理干預(yù)，根據(jù)治療方案、患者需求、醫(yī)療要求等各個(gè)方面，及時(shí)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量水平[12]。協(xié)同護(hù)理指在原有責(zé)任制模式基礎(chǔ)上，以協(xié)同理論為指導(dǎo)，對(duì)患者及家屬心理體系中的關(guān)鍵性作用予以肯定與關(guān)注，構(gòu)建以患者自我護(hù)理為中心，家屬參與為重點(diǎn)的護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員、患者、家屬協(xié)同護(hù)理三位一體模式，針對(duì)患者不同階段下心理情緒特點(diǎn)和需求的差異，豐富心理護(hù)理模式[13-14]。

本研究干預(yù)后三組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，干預(yù)后觀察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照A組與對(duì)照B組，心理韌性評(píng)分高于對(duì)照A組與對(duì)照B組(P<0.01)。責(zé)任制管理聯(lián)合協(xié)同心理護(hù)理從專業(yè)角度出發(fā)，通過(guò)一系列專業(yè)行為訓(xùn)練，保障護(hù)患間真誠(chéng)平等的溝通方式，引導(dǎo)患者表達(dá)自身感受，緩解其不良情緒，降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，責(zé)任制管理聯(lián)合協(xié)同心理護(hù)理開(kāi)展對(duì)患者的心理支持，加上對(duì)家屬協(xié)同護(hù)理的指導(dǎo)，使家屬?gòu)募彝用嫔铣蔀榛颊叩男睦砗蠖?，引?dǎo)患者充分認(rèn)識(shí)到自身積極抗?fàn)幖膊∨c家庭主體角色地位，促使患者在護(hù)理人員專業(yè)心理支持下，構(gòu)筑強(qiáng)大的心理體系，勇于面對(duì)疾病，改善負(fù)性情緒的同時(shí)，提高心理韌性水平。陸靖等[15]研究表明，協(xié)同心理護(hù)理干預(yù)可改善患者負(fù)性情緒，使患者得到更好的恢復(fù)。本研究中觀察組干預(yù)后PTGI評(píng)分高于對(duì)照A組與對(duì)照B組(P<0.01)，與上述研究結(jié)果一致。責(zé)任制管理聯(lián)合協(xié)同心理護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的臨床教育者、倡導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者角色，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬協(xié)調(diào)作用，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，對(duì)促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有積極影響[16-17]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)使患者關(guān)注情感與收獲，從而改善其心理狀況，提升其健康行為，為改變患者對(duì)疾病和自我的認(rèn)知，促進(jìn)身心恢復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究對(duì)淋巴瘤化療患者實(shí)施責(zé)任制管理聯(lián)合協(xié)同心理護(hù)理干預(yù)，患者生活質(zhì)量水平改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理與單純責(zé)任制管理。

綜上所述，責(zé)任制管理聯(lián)合協(xié)同心理護(hù)理可有效改善惡性淋巴瘤患者化療后的不良心理狀態(tài)，提高其心理韌性，改善患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)狀況，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量水平。