姚海平，楊 敏，王獻良，張明明，馬文芳

(河南省兒童醫(yī)院 河南鄭州450000)

先天性食管閉鎖涉及先天性消化系統(tǒng)畸形發(fā)育，該病在我國發(fā)病率為1/4500～1/2000，約30%的患兒為早產(chǎn)兒[1]?；純荷頇C能尚未發(fā)育完全，自身生理性代謝水平較低，且存在心血管循環(huán)功能異常、體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂等情況[2]。目前，臨床針對該病的治療措施為手術(shù)修復(fù)畸形軟組織，重新復(fù)通食管，但由于患兒生理機能薄弱，術(shù)后易發(fā)生不良事件[3]。因此，從護理視角下介入關(guān)懷照護，具有積極的臨床意義。從患兒生理特征、疾病發(fā)展規(guī)律出發(fā)，在常規(guī)性護理基礎(chǔ)上規(guī)范照護措施、細化護理流程，使患兒獲得良好的生理與心理雙重舒適照護[4]。細節(jié)護理是近年來臨床比較重視的研究領(lǐng)域，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的主要構(gòu)成內(nèi)容。我院擬對先天性食管閉鎖患兒引入細節(jié)管理模式，旨在幫助患兒在圍術(shù)期獲得優(yōu)質(zhì)的生理與心理照護體驗。為積累有關(guān)循證數(shù)據(jù)，為后續(xù)優(yōu)質(zhì)照護提供經(jīng)驗支持以及循證導(dǎo)向，本研究采用對照科研思路，進一步分析細節(jié)護理模式在先天性食管閉鎖患兒中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日我院84例食管閉鎖患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食管造影等影像學(xué)檢查，明確具體的食管閉鎖盲端位置；心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能正常；至少有1名家屬陪護；家屬知曉本研究目的、意義與流程，并簽署同意書。排除要求：患先天性疾病；伴產(chǎn)道損傷；伴自身免疫疾病。按入院先后順序分為研究組和對照組各42例。研究組男30例、女12例，出生天數(shù)(5.2±0.7)d；體重(3.8±0.7)kg；妊娠周期(35.1±2.3)周；Gross分型：ⅢA型29例，ⅢB型13例。對照組男29例、女13例，出生天數(shù)(5.3±0.8)d；體重(3.9±0.8)kg；妊娠周期(35.6±2.4)周；Gross分型：ⅢA型30例，ⅢB型12例。兩組患兒基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組患兒均開展手術(shù)治療，并接受氣管置管全身麻醉，行經(jīng)胸膜外手術(shù)切口，再開展Ⅰ期食道吻合術(shù)、食道瘺縫合術(shù)，術(shù)后護送患兒至重癥監(jiān)護室嚴(yán)密觀察。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)圍術(shù)期護理。給予基礎(chǔ)性軀體癥狀管理，密切觀察患兒生命體征并做好動態(tài)監(jiān)測；一旦出現(xiàn)異常，第一時間告知管床醫(yī)生并遵醫(yī)囑進行處理；給予家屬常規(guī)性健康指導(dǎo)，告知食管閉鎖的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等知識，緩解其焦慮情緒。

1.2.2 研究組 實施圍術(shù)期細節(jié)護理模式。①術(shù)前床旁指導(dǎo)性訪視：對患兒當(dāng)前體格狀況開展全方位監(jiān)測，與家屬交流了解患兒既往史，在個體化評估基礎(chǔ)上綜合制訂后續(xù)圍術(shù)期護理計劃；明確患兒是否存在手術(shù)相關(guān)禁忌證，保證食管閉鎖手術(shù)順利開展。②心理細節(jié)性照護：護士與家屬進行一對一溝通，盡可能站在人文關(guān)懷的視角下開展細節(jié)護理。首先，引導(dǎo)家屬渲泄負性情緒，護士耐心聆聽，給予針對性護理。其次，護士為家屬提供情緒應(yīng)對舉措的同時，以問題為導(dǎo)向逐項解答家屬對手術(shù)治療和病情轉(zhuǎn)歸方面的疑問，并交代圍術(shù)期注意事項、術(shù)中麻醉要點、術(shù)后管理內(nèi)容。護士制作愛心卡片，進一步緩解家屬負擔(dān)。③體溫細節(jié)護理：維持手術(shù)室溫度24～26 ℃，濕度40%～60%。采用變溫毯、暖風(fēng)機等設(shè)備對病床進行加溫處理，避免患兒在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫。除了必要的手術(shù)部位暴露之外，其余部位盡可能包裹，減少肢體暴露。術(shù)中應(yīng)用的沖洗液、消毒液、靜脈滴注藥品等需利用恒溫處理器加熱后使用。術(shù)中裸露的內(nèi)部器官，需用溫和生理鹽水浸潤過的一次性紗布進行遮蓋。對輻射臺進行預(yù)熱處理，待手術(shù)結(jié)束后再將患兒轉(zhuǎn)移到輻射臺處，以降低熱量喪失。④皮膚管控：涂抹3M液體敷料保護皮膚，以免發(fā)生破損。術(shù)中可能受壓的骨骼隆突處進行預(yù)防性保護處理，用相對柔軟的墊子進行保護。術(shù)中進行血氧飽和度監(jiān)測的手指末端，預(yù)先粘貼3M敷貼進行保護，以免發(fā)生壓力性損傷。1%聚維酮碘消毒手術(shù)部位皮膚時用2%碘酒稀釋處理，以免局部皮膚發(fā)生燒傷。適量使用消毒液，不宜過多，以免消毒液流至皮膚最低處，應(yīng)用電刀過程中引起電灼傷。⑤管道維護細節(jié)護理：認真辨清動脈置管、靜脈置管，妥善固定管道，以免局部受壓。妥善安置管道，保持管道暢通。嚴(yán)格控制輸液速率、輸液量，以免發(fā)生心力衰竭、肺水腫等手術(shù)相關(guān)不良事件，必要時可借助輸液泵完成補液操作。用3M敷貼妥善固定管道，尤其是胃管，這決定著手術(shù)成功與否，更要重視固定情況。⑥轉(zhuǎn)運細節(jié)護理：合理規(guī)劃院內(nèi)路線，為患兒轉(zhuǎn)運開通綠色通道，盡量縮短距離。在轉(zhuǎn)運過程中密切關(guān)注管道，評估管道是否暢通、有無脫落、有無倒流。預(yù)先準(zhǔn)備好6號吸引管、50 ml注射器，以備轉(zhuǎn)送過程中進行引流液吸引?；純簲y帶心電圖監(jiān)測設(shè)備，動態(tài)監(jiān)控生命體征。皮囊下給氧，保證給氧頻率，使潮氣量控制在合理范圍內(nèi)。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組患兒入手術(shù)室后、手術(shù)開始時、手術(shù)1 h、手術(shù)2 h、手術(shù)結(jié)束時的體溫。②比較兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率、住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時間體溫比較 見表1。

表1 兩組患兒不同時間體溫比較

2.2 兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率、住院時間比較 見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率、住院時間比較

3 討論

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，體溫調(diào)節(jié)能力差、皮下脂肪少、毛細血管相對豐富等生理特征，散熱速率更快，易出現(xiàn)低體溫情況[5]。若患兒處于較低體溫下實施全麻，會加重低體溫癥狀，引起心血管循環(huán)衰竭、呼吸障礙等，嚴(yán)重者會延遲麻醉蘇醒時長，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥、低血糖、代謝性酸中毒等[6]。有研究表明，新生兒接受手術(shù)治療時若體溫管理不當(dāng)，易引發(fā)不良事件，甚至誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥及手術(shù)部位硬腫[7]。患兒圍術(shù)期處于低體溫狀態(tài)會影響凝血功能，導(dǎo)致機體出血量增多，增加手術(shù)風(fēng)險，影響手術(shù)效果[8]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)從細節(jié)出發(fā)，為患兒提供細節(jié)護理，預(yù)見性分析手術(shù)低體溫相關(guān)影響因素并進行針對性處理，保證患兒體溫相對穩(wěn)定。良好的體溫狀態(tài)能保障機體各臟器功能均處于相對穩(wěn)定水平，有效規(guī)避圍術(shù)期因低體溫事件導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)，為手術(shù)成功、病情預(yù)后提供基本前提條件，亦能降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，增加手術(shù)安全性。

由于新生兒皮膚脆弱，對外界因素刺激敏感，易在手術(shù)進程中出現(xiàn)破損等情況[9]。細節(jié)護理通過對消毒液、電刀、引流管等的多元化細節(jié)管控，有效避免皮膚損傷，為患兒皮膚安全保障提供條件[10]。另外，為患兒開展體位安置時注重骨窿突處皮膚保護，粘貼3M敷貼，均能起到保護作用。新生兒食道閉鎖的生理特征表現(xiàn)為分泌物多，易發(fā)生嘔吐、誤吸等不良事件，重視氣道維護、以免發(fā)生吸入性肺炎有重要意義[11]。術(shù)后需留置胸腔積液引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等，在搬運及轉(zhuǎn)送過程中要重視管道滑脫問題，保證患兒安全[12]。本研究引入轉(zhuǎn)送細化管理，妥善固定各管道，規(guī)避管道滑脫，以免引流液發(fā)生倒流。另外，為患兒開通轉(zhuǎn)送綠色通道，有效縮短了手術(shù)室與科室之間的距離，降低了轉(zhuǎn)運風(fēng)險。預(yù)先備好吸引管與空針筒，做好途中引流液吸引準(zhǔn)備。監(jiān)測患兒病情及生命體征變化，保證患兒術(shù)中及術(shù)后生命安全[13]。

綜上所述，細節(jié)護理決定護理服務(wù)質(zhì)量，從各項細節(jié)著手并執(zhí)行規(guī)范化照護策略，開展規(guī)范化、科學(xué)以及細致的護理服務(wù)，能提高本科室的護理質(zhì)量和家屬對醫(yī)療服務(wù)的好感度，促進患兒盡快康復(fù)，值得臨床推廣。