邵瑛琦，吳群紅，單凌寒，李晨希，王星，孟祥偉，李樂(lè)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081

就診流向是現(xiàn)階段衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。目前，中國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診服務(wù)可以在一定程度上緩解疾病進(jìn)程，患者通過(guò)及時(shí)就診能維持身體相對(duì)健康。但是基于中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀，門(mén)診服務(wù)占三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療份額極大，同時(shí)一、二級(jí)醫(yī)院還不具備承擔(dān)三級(jí)醫(yī)院門(mén)診份額的條件，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家如德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)等已通過(guò)基層首診制等制度規(guī)定形成了門(mén)診在社區(qū)醫(yī)院，急重癥患者流向綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，患者康復(fù)回流到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)流向格局[1-2]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究多集中于慢性病患者或某病種患者及中老年患者的就診流向分析等[3-5]，忽視了從人口、社會(huì)、醫(yī)療資源等多方面因素對(duì)城鄉(xiāng)居民的門(mén)診就診流向的深入剖析。本研究以黑龍江省兩周就診居民為主要研究對(duì)象，將門(mén)診就診流向定義為黑龍江省居民對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)的選擇，從人口學(xué)因素、社會(huì)學(xué)因素以及醫(yī)療資源分配情況等客觀因素角度分析黑龍江省居民門(mén)診患者就診流向，進(jìn)而探索出門(mén)診就診流向的影響因素，為合理引導(dǎo)患者就診提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與方法

此次研究數(shù)據(jù)源自2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，選取黑龍江省居民中兩周患病就診者為主要研究對(duì)象。調(diào)查采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法，共調(diào)查城鄉(xiāng)居民14 432人，其中農(nóng)村居民12 115人，城鎮(zhèn)居民2 316人。研究利用1 494名兩周患病就診者展開(kāi)進(jìn)一步分析。2013年黑龍江省衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的主要內(nèi)容包括：一般人口學(xué)經(jīng)濟(jì)特征，醫(yī)保情況，門(mén)診服務(wù)，住院服務(wù)，居民就診體驗(yàn)及主觀意愿等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)黑龍江省居民人口經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、醫(yī)保參保情況、患者實(shí)際就診體驗(yàn)和主觀意愿等采用單因素方差分析，黑龍江省居民門(mén)診就診流向采二分類(lèi)Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

研究對(duì)象為≥15周歲的利用門(mén)診服務(wù)的患者共計(jì)1 494人，男性有683人，占比45.7%。患者多數(shù)已建立家庭，已婚者1 273人，非已婚者僅占14.8%。患者家庭年收入較為均衡，中高收入組人數(shù)偏少，占比13.9%。其中選擇村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的共有1 188人，占79.5%；選擇縣級(jí)醫(yī)院及以上的非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)利用者僅為306人，占20.5%。

2.2 居民門(mén)診就診費(fèi)用情況

患者實(shí)際門(mén)診就診費(fèi)用見(jiàn)表1。就診費(fèi)用從兩個(gè)方向綜合得出，門(mén)診就診費(fèi)用和非直接門(mén)診費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用的加和。從表1中可知非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自付門(mén)診費(fèi)用、非直接門(mén)診費(fèi)用、綜合費(fèi)用均遠(yuǎn)超于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

表1 黑龍江省不同就診流向患者就診費(fèi)用情況

2.3 居民門(mén)診就診流向影響因素的單因素分析

研究比較年齡、文化程度、就業(yè)情況、居住地區(qū)(城鄉(xiāng))、參保醫(yī)保類(lèi)型、衛(wèi)生服務(wù)可及性(包括最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離和到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間)等因素不同的患者的就診流向，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 黑龍江省居民門(mén)診就診流向影響因素單因素分析

2.4 影響居民門(mén)診就診流向的主要因素

以黑龍江省居民門(mén)診就診流向?yàn)橐蜃兞?，并將其取值設(shè)定為“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”和“非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”兩類(lèi)(0=非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1=基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))。同時(shí)將單因素方差分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、文化程度、就業(yè)狀況、參加醫(yī)保情況、最近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離、到最近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所用時(shí)間、城鄉(xiāng)分布為自變量納入二分類(lèi)的Logistic回歸分析中，篩選結(jié)果見(jiàn)表3。影響黑龍江省居民門(mén)診就診流向的因素分別是青壯年(OR=0.544)，受教育程度為文盲(OR=2.552)、小學(xué)(OR=1.790)、初中(OR=1.633)，離退休者(OR=0.478)，處于農(nóng)村(OR=2.638)，最近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離不足1公里(OR=1.822)。

表3 黑龍江省居民門(mén)診患者就診流向的影響因素分析

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)費(fèi)用較低，門(mén)診服務(wù)利用率較高

黑龍江省居民的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率(79.6%)高于同年度全國(guó)平均水平(72.8%)[6]，居民對(duì)基層門(mén)診服務(wù)的利用率較高。一方面，患者在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自付就診費(fèi)用遠(yuǎn)低于非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，尚不到其平均值的1/10，低廉的醫(yī)療價(jià)格極大程度上降低了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)患者利用基層衛(wèi)生服務(wù)[4]。另一方面，在非直接醫(yī)療支出上，基層與非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用間的差異也極為明顯，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在地理位置、交通便利度等方面相對(duì)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院更具優(yōu)勢(shì)。因此，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化供給側(cè)改革，從機(jī)制體系建設(shè)、資金技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等方面切入[7]，向患者提供連續(xù)、便捷、人性化的門(mén)診服務(wù)，進(jìn)一步提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診利用率。同時(shí)整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理的縣域醫(yī)療共同體，逐步完善基層首診和分級(jí)診療的新就醫(yī)制度，進(jìn)而建立起一個(gè)有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.2 青壯年居民趨于利用非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)

青壯年組選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的概率為老年人的0.554倍。老年人與青壯年之間的差距，究其原因可能是患病病種、文化程度及生理狀況之間的差異。青壯年身體狀況相對(duì)較好，自感疾病較輕時(shí)大多會(huì)選擇成本相對(duì)較低的自我醫(yī)療方式，如自我購(gòu)藥等[8]。改革開(kāi)放以來(lái)，人們的物質(zhì)生活不斷豐富，對(duì)精神文化的需求也逐漸升高，整體文化水平也顯著提高，因此相對(duì)文化程度較高、經(jīng)濟(jì)條件較好的青壯年，在無(wú)法判斷自身疾病情況時(shí)，多首選專(zhuān)家較多、醫(yī)療設(shè)備較齊全的綜合醫(yī)院就診。而中國(guó)老齡化問(wèn)題日益凸顯，老年人群普遍健康狀況差、慢性病患病率高、年收入和保障水平均較低。同時(shí)，慢性病常見(jiàn)于老年人群，隨著政府對(duì)慢性病防治投入的增加，慢性病補(bǔ)助病種達(dá)到31種[9]，主要以藥物控制的慢病老年人群在基層門(mén)診開(kāi)藥更加方便[10]，收入較低、基礎(chǔ)病較多的老年患者比青壯年患者更傾向于利用基層衛(wèi)生服務(wù)。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力，通過(guò)人才引進(jìn)、政府財(cái)政支持、轉(zhuǎn)正入編等方式吸引高質(zhì)量醫(yī)療人才下沉到基層，同時(shí)建立信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開(kāi)展多項(xiàng)信息化醫(yī)療服務(wù)功能[11]，以吸引青壯年患者主動(dòng)利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)。

3.3 低學(xué)歷患者傾向于利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)

不同文化程度患者中利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)的概率大小依次為文盲組>小學(xué)組>初中組，小學(xué)學(xué)歷患者的OR值為初中學(xué)歷患者的1.1倍，低學(xué)歷患者傾向于利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)。教育背景會(huì)對(duì)人們的就醫(yī)行為起作用，高中及以下文化程度患者更易選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，大專(zhuān)及以上學(xué)歷的患者傾向去三級(jí)醫(yī)院[12]。究其原因，一方面學(xué)歷低的人群普遍健康素養(yǎng)不高，缺乏基本醫(yī)療知識(shí)，經(jīng)濟(jì)能力也極有可能不高，在新農(nóng)合醫(yī)保制度的推動(dòng)下，使其傾向于到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診；另一方面，高學(xué)歷者獲取醫(yī)療信息的能力強(qiáng)，要求疾病治療程度高，具有強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)較謹(jǐn)慎，并有一定的經(jīng)濟(jì)能力去綜合醫(yī)院就診，因而會(huì)選擇較高級(jí)別的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。為保證醫(yī)療資源的合理利用，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加大宣傳力度，對(duì)民眾開(kāi)展健康教育，提高高學(xué)歷人群對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感。可借鑒英、德、美等國(guó)家的做法，立足于國(guó)家法律法規(guī)或嚴(yán)格的醫(yī)療保障制度推行社區(qū)首診制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制[13]。

3.4 離退休人員更愿意去綜合醫(yī)院就診

研究結(jié)果表明，離退休者與利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。離休人員工資標(biāo)準(zhǔn)較正常退休者更高，并且有體檢費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等全報(bào)銷(xiāo)的待遇。正常退休人員中女工人需滿50周歲、女干部滿55周歲、男滿60周歲[13-14]，同時(shí)大部分退休人員享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，如財(cái)政補(bǔ)助等。因此，離退休患者在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上較少涉及就醫(yī)費(fèi)用問(wèn)題，傾向于選擇綜合性的醫(yī)院進(jìn)行就診。研究學(xué)者也得出類(lèi)似結(jié)果，城市在業(yè)人員以及離退休人員更傾向于選擇公立的綜合性醫(yī)院[15]。離退休患者雖在中國(guó)整體人群中占比較低，但總體人數(shù)仍不可忽視，政府應(yīng)對(duì)這部分人群進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按其居住地點(diǎn)定區(qū)劃分至對(duì)應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)， 引導(dǎo)離退休者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診治療。

3.5 農(nóng)村居民首選基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)

農(nóng)村患者較城市患者更傾向于去基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。究其原因，一方面農(nóng)村患者距離高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)，村衛(wèi)生室、診所等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幾乎成為農(nóng)村患者首選就診機(jī)構(gòu)。因方便、快捷等便利條件，患一般性疾病如感冒、發(fā)燒等的患者中以村衛(wèi)生室為首診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)者高達(dá)88.6%[16]。另一方面農(nóng)村患者普遍經(jīng)濟(jì)水平不高，難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用，而非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用較高，同時(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于農(nóng)村患者利用基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有促進(jìn)作用[17]。由于二、三級(jí)醫(yī)院相對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言具有較強(qiáng)的優(yōu)越性，提供的診療服務(wù)項(xiàng)目多，醫(yī)療設(shè)備配備齊全，醫(yī)師人力資源豐富，城市患者經(jīng)濟(jì)水平較高，距離綜合醫(yī)院等距離也相對(duì)較近，在選擇機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于綜合醫(yī)院。因此，政府應(yīng)做好對(duì)城市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳工作，鼓勵(lì)城市患者去往基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同時(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)努力提升自身診療水平與滿足居民基本需求的能力。

3.6 高衛(wèi)生服務(wù)可及性、低廉門(mén)診費(fèi)用推動(dòng)居民利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)

居民距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離在1公里內(nèi)時(shí)，相對(duì)2～6公里的距離更傾向于利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)。國(guó)內(nèi)研究有同樣的結(jié)論，農(nóng)村居民首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),原因是距離近、價(jià)格低廉[18]。此外，就診費(fèi)用也會(huì)給患者就診行為造成一定的刺激。國(guó)內(nèi)外研究大多認(rèn)為就診費(fèi)用是導(dǎo)致就診流向出現(xiàn)的重要因素之一。非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合費(fèi)用的中位數(shù)是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的15倍以上，同時(shí)從非基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合費(fèi)用的百分位數(shù)也可看出，不同機(jī)構(gòu)就診花費(fèi)差額較大。說(shuō)明基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診服務(wù)價(jià)格更低廉、機(jī)構(gòu)分布較合理，城鄉(xiāng)居民患者在利用門(mén)診服務(wù)上方便、可及，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能。在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離較遠(yuǎn)時(shí)，需要花費(fèi)交通費(fèi)用等，居民更傾向于利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)。

利益沖突無(wú)