覃睿 農(nóng)文政 甘精華 陳曉 杜萍

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530001)

子宮脫垂為妊娠女性產(chǎn)后特有的一種疾病，好發(fā)于中老年婦女群體，是指盆底組織支持功能減弱所致的子宮沿著陰道方向降低，宮頸外口下降低于坐骨棘平面，嚴重者子宮全部脫出于陰道口，是一種生殖伴鄰近器官變位的綜合征〔1〕。臨床上對于保守治療效果不佳的此類患者多采用陰式子宮切除術聯(lián)合陰道前壁或后壁修補術手術治療，局部組織結構完整性會因術式而破壞，對于整體造成較大程度的創(chuàng)傷，也存在復發(fā)率高、陰道無韌帶支持等問題，不利于患者術后康復〔2〕。盆底重建術被逐漸用于治療子宮脫垂，此手術從解剖學上恢復盆底吊床結構，將傳統(tǒng)的盆底支持組織更換為不可吸收的網(wǎng)片，以期達到良好的子宮內(nèi)器官復位效果〔3〕。本研究主要探討盆底重建術對該類患者應激激素、胃腸功能及血清RLX表達的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2017年9月至2019年3月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院)82例老年子宮脫垂患者，診斷子宮脫垂符合相關標準〔4〕?；颊呒{入標準為：①無合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②年齡>65歲，無生育要求；③參照POP-Q分度診斷為Ⅲ～Ⅳ度盆底器官脫垂；④子宮頸下降到坐骨棘水平以下；⑤患者精神正常、認知能力正常；⑥自愿參加，患者及家屬均簽署知情同意書。患者排除標準為：①患有泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、盆腔炎及腫瘤病史者；②合并嚴重精神系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③伴有其他婦科嚴重疾病，如卵巢腫瘤、宮頸息肉等；④近3個月內(nèi)曾接受過激素類藥物治療者；⑤具有手術禁忌證；⑥術前合并影響胃腸動力的消化系統(tǒng)疾病者。本研究已由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，符合以上標準的納入對象隨機分為對照組(40例)、研究組(42例)。對照組年齡65～80歲，平均(70.36±8.47)歲；病程0.6～5.1年，平均(3.12±1.41)年；POP-Q分度為Ⅲ度29例，Ⅳ度11例。研究組年齡65～79歲，平均(69.98±8.58)歲；病程0.8～5.0年，平均(3.09±1.38)年；POP-Q分度為Ⅲ度29例，Ⅳ度13例。兩組一般資料差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對兩組患者進行常規(guī)術前準備，陰式超聲觀察患者子宮及附件情況，術前提前1 w應用雌二醇片(丹麥諾和諾德公司，國藥準字：H20090705)陰道給藥，于術前1 d進行腸道準備。手術醫(yī)生選自同一診療組。

研究組患者應用GynecareProlift骨盆底修復系統(tǒng)進行盆底重建：全身或硬膜外阻滯麻醉后，確定膀胱頸和陰道前穹隆位置，沿縱向入刀切開陰道前壁，切至斷端，并將陰道膀胱筋膜分離至閉孔窩，注入40 ml 0.9%濃度氯化鈉進入膀胱陰道間隙，分離膀胱陰道間隙向兩側，推送使之形成水囊，深度到達兩側恥骨降支；將宮頸旁環(huán)銳性分離，膀胱上推；應用陰道拉鉤將手術操作側術野進行暴露，并拉開膀胱，閉孔筋膜內(nèi)上邊緣下方1 cm處、膀胱頸旁側遠端1 cm處作切口，并于兩個皮膚出口放置深淺兩組網(wǎng)帶，把兩側網(wǎng)片淺帶穿出皮膚；分別引出補片四個支，于膀胱筋膜上平鋪網(wǎng)片，并使其沒有張力；展平、固定網(wǎng)片后方，連續(xù)縫合關閉陰道壁，陰道填塞碘伏紗條，24 h后取出。

對照組行陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術：術前行全身或硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取膀胱截石位，切口開于膀胱溝下方0.5 cm處，將陰道膀胱間隙銳性/鈍性分離，向上分離陰道黏膜到達膀胱返折腹膜。待進入腹腔后，對子宮雙側韌帶、附件、血管施行常規(guī)處理，游離子宮以實施切除。將主韌帶、骶韌帶線尾相對打結，將兩側輸卵管線尾相對打結，進一步加固盆底，同時采用4號絲線橫褥式縫合雙側的膀胱及陰道筋膜，縫合重復2次；多余陰道前壁剪除，縫合膀胱陰道筋膜、陰道前壁采用連續(xù)扣鎖；陰道黏膜采用1號可吸收縫線進行間斷性縫合，倒“T”字形縫合修復后壁，以形成新的會陰體；最后對腹膜及陰道后壁切緣黏膜的中心點進行縫合。術后48 h預防性給予所有入組患者抗生素治療，導尿管留置5～8 d后拔除，對拔管后膀胱殘尿情況進行B超觀察，同時囑兩組受試者進行規(guī)律康復鍛煉，觀察患者有無下肢不適，有無陰道出血，及時對出現(xiàn)的癥狀對癥治療。

1.3觀察指標 ①術前及術后7 d，取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，以0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，低速離心后留取上層血清，檢查并比較患者應激激素〔糖皮質(zhì)激素(Cs)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)〕、血清疼痛指標〔皮質(zhì)醇(Cor)、白細胞介素(IL)-6、前列腺素(PG)E2〕及腸功能指標〔胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、內(nèi)皮素(ET)〕，前者采用競爭性放射免疫法檢測試劑盒，購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司，后兩者則采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)雙抗夾心法檢測試劑盒，購自萬泰生物藥業(yè)(北京)股份有限公司。②分別于術前及術后1、3、6個月，同上述方法制備血清，采用人松弛素(RLX)抗體包被的ELISA試劑盒檢測血清RLX表達量。③分別于術前及術后1、3、6個月，采用POP-Q分度法再次確定所有受試者盆腔各位點的解剖學恢復情況〔5〕，主要對患者進行6個測量點的測量，其中D (陰道后穹或直腸子宮陷凹的位置)，頂部兩點C (宮頸或子宮切除的陰道殘端)，Bp (前穹隆或斷端距離Ap點最遠處)、Ba (前穹隆或陰道斷端距離Aa點最遠處)，后壁兩點Ap (距處女膜3 cm的陰道后壁)、陰道前壁兩點Aa (處女膜3 cm的陰道前壁處)。受試者均于膀胱截石位屏氣狀態(tài)下進行測量。④術后隨訪6個月，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿路感染、尿潴留、膀胱受損、補片侵蝕等，對復發(fā)率進行記錄。(復發(fā)指患者術后至隨訪結束，出現(xiàn)包括陰道壁、宮頸、穹隆任何1點≥Ⅱ度。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組應激反應比較 術前兩組Cs、ACTH差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組Cs、ACTH均較術前顯著升高；相比于對照組，研究組術后較術前升高較少，且顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組血清疼痛指標比較 術前兩組Cor、IL-6、PGE2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組Cor、IL-6、PGE2均較術前顯著升高；相比于對照組，研究組術后較術前升高較少，且顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.3兩組胃腸功能指標比較 治療前兩組 MTL、GAS、ET差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組MTL、GAS、ET均較術前顯著降低；但相比于對照組，研究組術后較術前胃腸功能指數(shù)降低較少，且顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組血清疼痛指標比較

2.4兩組血清RLX表達比較 術前兩組血清RLX表達比較無顯著性差異(P>0.05)；術后1、3、6個月兩組血清RLX表達均逐漸降低，且研究組較對照組更低(P<0.01)。見表2。

2.5兩組POP-Q各指示點位置比較 手術前兩組POP-Q各指示點位置差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而術后1、3、6個月，兩組POP-Q各指示點位置結果均較術前得到逐步改善；且改善程度研究組顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清RLX表達及POP-Q各指示點位置比較

2.6兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 隨訪顯示，對照組復發(fā)6例(15.00%)，研究組無復發(fā)病0例(0%)，組間差異顯著(χ2=6.797，P=0.009)；對照組出現(xiàn)尿路感染4例，尿潴留3例，膀胱受損1例；研究組出現(xiàn)尿路感染1例，補片侵蝕1例，兩組組間差異顯著(χ2=4.443，P=0.035)，并發(fā)癥癥狀均在積極對癥治療后消失，不影響研究。

3 討 論

盆腔器官脫垂是絕經(jīng)后中老年女性的常見疾病，多與肥胖、分娩損傷、營養(yǎng)不良、先天發(fā)育等關系密切，統(tǒng)計顯示〔6〕，12%～28%的中老年婦女(50歲以上)盆腔器官伴有程度不同的脫垂，且隨著人口老齡化的嚴重，其發(fā)病率逐步升高。子宮脫垂屬于盆腔器官脫垂之一，病理主要表現(xiàn)為患者子宮黏膜表面增厚、角化或潰爛，臨床多表現(xiàn)為增多的陰道分泌、出現(xiàn)陰道腫物下墜、下腹墜脹、腰骶酸痛等。脫垂嚴重患者的日常生活也受到嚴重影響，主要在于陰道內(nèi)脫出物不能自行還納進而導致排尿、排便及性功能障礙。因此，針對此類患者予以積極治療，更能夠對患者的生活質(zhì)量加以改善。

目前，子宮脫垂可采用手術治療和非手術保守治療，其中對于輕癥患者來說，非手術的保守治療適用。但是嚴重癥狀的患者不推薦保守治療，此外中老年沒有生育要求的患者，也期望進行手術治療以取得理想療效。尤其是部分體弱的高齡病人如通過保守治療獲益更低，手術治療可以盡可能對器官生理解剖位置及功能進行恢復矯正，患者預后更好，生活質(zhì)量能夠得以保證。治療子宮脫垂的傳統(tǒng)手術方式多為陰式子宮全切除聯(lián)合陰道前后壁修補術。對于沒有子宮保留要求和(或)POP-Q分度≥1度的中老年女性患者，切除子宮來減輕臨床癥狀。但這種手術方法無法糾正盆腔內(nèi)器官位置，術后患者易復發(fā)，再加之切斷宮頸周圍環(huán)而給盆底組織造成了二次損傷，盆底缺陷和組織損傷也并未得到真正的修復，極易出現(xiàn)支撐力較弱、易撕裂等問題，術后復發(fā)率較高〔7〕。蘇峻等〔8〕對經(jīng)不同術式治療的盆腔器官脫垂患者進行為期12個月的隨訪，其結果顯示，行腹腔鏡陰道骶骨固定術患者的復發(fā)率為0%，而行傳統(tǒng)手術治療者高達15.63%(5/32)復發(fā)率，這一研究表明傳統(tǒng)術式患者預后不佳，特別是遠期效果不甚良好。而改良的新術式盆底重建術，在老年患者及重度子宮脫垂患者中有較好的臨床應用。其技術上的優(yōu)勢在于：比傳統(tǒng)術式增加了盆底組織的支撐功能并使盆腔器官還原回正常的解剖位置。其使用不可吸收的網(wǎng)片來替代盆底支持組織，不僅實現(xiàn)了缺陷修補，還完成結構重建和組織替代，模擬重建全盆腔支持結構〔9〕。本文說明盆底重建術在恢復盆腔解剖結構方面效果優(yōu)異，且具備更好的安全性，這與謝燕等〔10〕的研究結果相類似。對于老年子宮脫垂患者來說，手術治療雖療效顯著，但治療過程中也產(chǎn)生一定程度的應激反應，應激狀態(tài)對患者心里及生理行為起到負面影響〔11〕。應激狀態(tài)是生物體收到強烈刺激時產(chǎn)生的變化，如強烈的緊張、焦慮，會引起體內(nèi)多種內(nèi)分泌激素的含量變化，腺垂體合成分泌促ACTH、伴Cs升高。這些激素變化分泌入血后，進一步誘發(fā)如緊張、恐懼、憤怒、悲傷、思維狹隘等諸多不良心理變化，生理上也伴隨著一定癥狀產(chǎn)生，如心率加快、血糖含量升高、皮電位發(fā)生變化、機體耐受創(chuàng)傷能力降低等。本研究發(fā)現(xiàn)，盆底重建術對于減輕患者術后產(chǎn)生的應激反應也有一定效果，更有利于發(fā)揮手術療效及更好的術后的康復。

無論何種術式都會對患者造成一定創(chuàng)傷，主要表現(xiàn)為內(nèi)環(huán)境改變、體內(nèi)炎癥反應激活〔12〕。常見的評價機體創(chuàng)傷的血清學指標如Cor、IL-6、PGE2。其中Cor生成于下丘腦-垂體-腎上腺軸中，早期機體受到創(chuàng)傷時分泌增加，迅速升高，是早期應激性損傷發(fā)生的敏感指標；PGE2是重要的細胞生長和調(diào)節(jié)因子，受多種炎性遞質(zhì)的調(diào)控，也主要升高于損傷早期；IL-6受到創(chuàng)傷應激后繼發(fā)的炎性反應調(diào)控，升高提示創(chuàng)傷炎癥。本次研究證實，盆底重建術較少的影響老年子宮脫垂患者血清疼痛指標。近來研究證實婦產(chǎn)科手術對腸道雖無直接損傷，但因術中麻醉作用、操作創(chuàng)傷、炎性滲出等因素啟動了胃腸動力的調(diào)控機制，致使胃腸功能處于暫時性麻痹狀態(tài)，嚴重者甚至發(fā)生腸梗阻，影響術后整體康復〔13〕。MTL主要生理功能是促進和影響胃腸運動及胃腸道對水、電解質(zhì)的運輸，可加速腸道蠕動，還能刺激胃蛋白酶、胰液的分泌。GAS多分布于胃竇、十二指腸黏膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可促進胃及上部腸道黏膜細胞的分裂增殖，起調(diào)節(jié)胃竇及十二指腸協(xié)調(diào)運動的作用。ET不僅可引起血管痙攣，胃黏膜組織局部缺血、缺氧、酸中毒等，亦能夠通過收縮血管及增加滲出、減少循環(huán)血量等途徑來降低胃黏膜血流，利于胃腸損傷形成，而缺血、缺氧等病理變化又可使ET大量釋放，形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用盆底重建術可相對減少ET的釋放，且對MTL、GAS分泌的抑制作用。

既往研究顯示〔14〕，絕經(jīng)后和陰道分娩損傷后盆底組織退化性改變等致使盆底肌力變?nèi)?，進而導致盆底肌肉松弛及陰道松弛。在這一過程中，韌帶對盆底支持作用很大，而RLX可通過抑制膠原形成及促進膠原酶合成來促進膠原降解，致使骨盆韌帶軟化進程加快，其支持作用也勢必減弱，進一步加重病情〔15〕。因此，RLX是反映子宮及盆腔肌肉松弛情況的有效指標，需進行有效控制，以達到改善肌力的目的。本研究結果說明盆底重建術對盆底結締組織代謝產(chǎn)生的影響更小。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，對照組復發(fā)率較研究組顯著偏高。分析原因可能在于兩種術式對盆底解剖結構的恢復及其功能的改善存在差異。傳統(tǒng)手術中子宮被切除雖緩解癥狀，卻也失去子宮韌帶對盆腔器官的支撐作用，不能很好地修復盆底缺陷，導致了術后遠期易復發(fā)。而盆底重建術比傳統(tǒng)術式增加了盆底組織的支撐功能并使盆腔器官還原回正常的解剖位置。其使用不可吸收的網(wǎng)片來替代盆底支持組織，保持盆底的完整性，因此降低了術后復發(fā)率。然而，本研究在樣本量等方面也存在一定局限性，如樣本量較少且未實施盲法等，故針對這方面的研究還有待完善。