馬強(qiáng) 徐達(dá) 李劍

(1北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室，北京 102206；航空總醫(yī)院 2功能科；3神經(jīng)內(nèi)科)

近年來我國生活水平不斷提高，糖尿病發(fā)病率每年呈顯著性上升〔1,2〕。大血管病變是導(dǎo)致2型糖尿病患者病死和致殘的主要原因，提前發(fā)現(xiàn)大血管病變并及時(shí)給予相應(yīng)治療，對糖尿病患者后期的治療存在重要意義。目前臨床中多使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCS)檢查顱內(nèi)動脈粥樣硬化，但聯(lián)合頸動脈超聲檢測2型糖尿病患者是否存在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變報(bào)道較少〔3〕。本研究應(yīng)用TCSS聯(lián)合頸動脈超聲檢測老年糖尿病患者頸動脈粥樣硬化病變特征并分析影響因素。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2017年2月至2018年5月經(jīng)航空總醫(yī)院確診為2型糖尿病的患者96例，其中男52例，女44例，年齡55～80歲，平均年齡(66.5±11.8)歲，病程為3～35年，中位病程5.6年。納入患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。患者無短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或缺血性腦卒中發(fā)病史。高脂血癥33例(34.37%)、飲酒22例(22.92%)、合并高血壓52例(54.16%)、吸煙30例(31.25%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重貧血、充血性心力衰竭、合并甲狀腺功能亢進(jìn)、TCCS超聲檢查顳窗探測效果不佳的患者。

1.2診斷方法

1.2.1顱外動脈狹窄或斑塊的臨床診斷方法 采用GE LogiqE 9彩色超聲多普勒，超聲儀器探頭頻率：9.0 MHz。斑塊診斷：凸出明顯在內(nèi)中膜或內(nèi)膜表面的厚度(IMT)≥1.3 mm。動脈狹窄的定義：直徑減小≥50%時(shí)為動脈狹窄。顱外頸動脈狹窄或閉塞納入斑塊組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2顱內(nèi)動脈狹窄的診斷方法 患者均采用TCCS(儀器為PHILIPS-IU22彩色多普勒超聲診斷儀，電子相控陣探頭，頻率為1～5 MHz)判斷結(jié)果進(jìn)行判斷動脈狹窄程度，≥50%為顱內(nèi)動脈狹窄；顱內(nèi)動脈狹窄包括：雙側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)、雙側(cè)基底動脈(BA)、雙側(cè)大腦中動脈(MCA)、雙側(cè)大腦前動脈(ACA)、雙側(cè)大腦后動脈(PCA)。

1.3血液生化的各項(xiàng)指標(biāo)檢測 告知患者禁食10～12 h后抽取清晨空腹靜脈血，并應(yīng)用生化檢測儀檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、脂蛋白a、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變的分布特征和病發(fā)頻率 顱內(nèi)動脈狹窄與顱外頸動脈粥樣硬化閉塞或狹窄檢出率分別為23.95%、3.20%(χ2=16.68，P<0.01)；MCA檢出率為16.67%(16/96)，顱外頸動脈斑塊或狹窄48.95%(47/96)；椎基底動脈檢出率為5.20%(5/96)明顯低于顱內(nèi)頸內(nèi)動脈狹窄率20.83%(20/96)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.40，P<0.01)。各組糖尿病病程及高血壓比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2顱內(nèi)外動脈粥樣硬化無病變組和病變組的血液生化、基本資料的對比 病變組并發(fā)高血壓比率及糖尿病病程明顯高于無病組(P<0.05)；無病組與病變組血液生化指標(biāo)及臨床基本資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 納入患者的血液生化資料和病史

2.3多因素Logistic回歸分析 將性別、病程、高脂血癥、糖尿病病程、吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素變量采用向后逐步法納入Logistic回歸分析。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，糖尿病病程時(shí)長〔OR(95%CI)：1.098(1.022～1.179)，P=0.013〕和合并高血壓〔OR(95%CI):3.685(1.452～9.355),P=0.006〕是引發(fā)顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。

3 討 論

早期病理和造影研究證實(shí)2型糖尿病患者顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變部位分布存在明顯的種族差異〔5，6〕。目前臨床診斷顱內(nèi)動脈狹窄多采用TCCS和磁共振血管成像進(jìn)行檢查，兩種方法均具有較高的特異度和敏感度〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者顱內(nèi)與顱外動脈狹窄率分別為23.95%、3.20%，且50%的患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)均患有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變。腦卒中的主要原因與糖尿病相關(guān)，其病程的發(fā)展與顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變存在一定爭議。相關(guān)學(xué)者證實(shí)〔8〕，糖尿病病程不是MCA狹窄的主要危險(xiǎn)因素。研究表明，糖尿病患者的IMT每年的上升率顯著高于非糖尿病患者2倍以上，證實(shí)糖尿病可加快頸動脈粥樣硬化的病變〔9，10〕。

本研究表明，有病變組發(fā)生顱內(nèi)外粥樣硬化概率明顯高于無病變組，且糖尿病病程是引發(fā)顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的獨(dú)立影響因素。本研究結(jié)果中存在的差異可能與患者血糖的控制水平相關(guān)，無病變組中的HbA1c為9.5%，病變組8.9%，提示HbA1c控制不良時(shí)可增加糖尿病患者發(fā)生顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的概率。研究發(fā)現(xiàn)年齡與2型糖尿病病發(fā)顱內(nèi)外動脈粥樣硬化呈負(fù)相關(guān)性，而高血壓是引發(fā)顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變的主要影響因素〔11～13〕。

綜上所述，2型糖尿病無腦缺血患者中50%存在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變，且頸內(nèi)動脈斑塊發(fā)病率高于2型糖尿病合并高血壓。顱內(nèi)狹窄較顱外頸動脈病發(fā)率高，常發(fā)生于顱內(nèi)動脈中的ICA和MCA，因此早期使用頸動脈超聲聯(lián)合TCCS檢測，可及時(shí)采取早期干預(yù)措施，延緩顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變的發(fā)生，降低缺血性腦卒中的病發(fā)率，改善糖尿病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。