南淑良，劉菲菲，穆靚，劉莉，韋愛華

1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心，陜西 西安 710068；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100044；*通信作者 劉菲菲 niu.fei521@163.com

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是指腹白線增寬、兩側(cè)腹直肌間距（inter-rectus distance，IRD）增加，主要發(fā)生于妊娠期及產(chǎn)后[1]。研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期DRA發(fā)生率高達100%，產(chǎn)后發(fā)生率約為45.14%[2-3]。DRA可引起腹部不適、腰背部疼痛等癥狀，嚴重影響女性的生活質(zhì)量。目前，臨床上主要通過指寬觸診法診斷DRA[4]，但該方法存在較大的主觀誤差；CT和MRI也用于DRA診斷和評估，但費用較高，且CT具有輻射，不適用于孕婦，使其臨床應(yīng)用受限。近年，超聲逐漸應(yīng)用于IRD的測量[5]，其測量未育女性的IRD具有較高的一致性和可重復(fù)性[6]，但用于測量產(chǎn)后女性IRD的準確性、一致性及可重復(fù)性仍存在爭議。本研究擬評價高頻超聲測量產(chǎn)后早期DRA女性不同部位、腹壁不同狀態(tài)下IRD的可重復(fù)性及一致性，為DRA患者提供可靠的影像學(xué)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年1—6月于陜西省人民醫(yī)院臨床診斷為DRA的產(chǎn)后女性30名。受檢產(chǎn)婦平均年齡（30.3±3.9）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.95±2.77）kg/m2，產(chǎn)次1～2次，胎兒平均出生體質(zhì)量（3 284.3±428.1）g。納入標準：產(chǎn)后6～8周，臨床觸診IRD≥2指寬。排除標準：年齡<20歲或>45歲，體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2，既往體質(zhì)量減輕>10 kg，既往腹壁或腹壁疝手術(shù)史（包括剖宮產(chǎn)手術(shù)）及因腰背部疼痛無法平臥者。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批準號2021-100），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用邁瑞Resona8彩色多普勒超聲診斷儀，配置L14-5WU高頻探頭，頻率5.0～12.0 MHz。檢查前體表標記距離臍部中心上方3 cm以及下方2 cm的部位。探頭垂直于腹壁及人體中軸線，臍部中心涂足量耦合劑，分別于臍部、臍上方3 cm和臍下方2 cm共3個部位測量IRD。腹壁靜息狀態(tài)：受檢者取仰臥位，雙腿伸直，自然放松，當超聲圖像清晰顯示腹直肌內(nèi)側(cè)邊緣時，凍結(jié)圖像并存儲。腹直肌收縮狀態(tài)：屈膝約90°，雙腳平放于床面，囑受檢者抬頭靠近胸部，直至肩胛骨離開床面，清晰觀察到腹直肌內(nèi)側(cè)緣及腹直肌收縮增厚時，凍結(jié)圖像并存儲。IRD即兩側(cè)腹直肌在腹白線上的內(nèi)側(cè)止點對應(yīng)的2個點之間的橫向線性距離（圖1），每個狀態(tài)下測量IRD 3次取平均值。

圖1 DRA女性IRD測量。RA：腹直??；*：腹直肌內(nèi)側(cè)邊緣

1.3 重復(fù)性檢驗 由同一位經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的超聲主治醫(yī)師（從事超聲檢查>6年）進行測量，10～30 min后，再次測量受試者靜息及腹直肌收縮狀態(tài)下的IRD。在腹壁收縮狀態(tài)，通過測量腹直肌厚度保證前后2次腹直肌收縮程度基本一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，計量資料以±s表示，2次測量參數(shù)比較采用配對t檢驗。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）和Bland-Altman檢驗分析檢查者自身各部位IRD測量的一致性或可重復(fù)性。2個ICC的95%可信區(qū)間存在重疊部分，表明兩者間無顯著差異。Bland-Altman圖中，檢查者2次測量差值越接近0，表明測量結(jié)果的一致性越高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后6～8周女性不同部位、腹直肌不同狀態(tài)下IRD比較 所有受檢者均獲得滿意的腹直肌靜息及收縮狀態(tài)聲像圖及IRD測量值。產(chǎn)后6～8周女性不同部位靜息狀態(tài)及收縮狀態(tài)前后2次測量IRD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）；不同部位收縮狀態(tài)IRD均小于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），見表1。

表1 不同部位、腹直肌不同狀態(tài)下同一檢查者前后2 次測量IRD 比較（cm，±s）

表1 不同部位、腹直肌不同狀態(tài)下同一檢查者前后2 次測量IRD 比較（cm，±s）

注：a第一次測量靜息狀態(tài)IRD與收縮狀態(tài)比較

變量靜息狀態(tài)IRD 收縮狀態(tài)IRD第一次第二次t 值P 值第一次第二次t 值P 值at 值aP 值臍上3 cm 2.34±0.63 2.37±0.64 -1.388 >0.05 2.09±0.64 2.07±0.64 0.376 0.710 3.833 <0.01<0.01臍下2 cm 1.28±0.56 1.28±0.52 -0.110 >0.05 1.06±0.55 1.09±0.59 -1.233 0.228 4.277 <0.01臍部3.17±1.14 3.17±1.11-0.011>0.05 2.73±0.98 2.75±0.99-0.330 0.743 4.837

2.2 IRD測量的一致性和可重復(fù)性評價 不同部位IRD前后2次測量具有非常好的重復(fù)性（ICC均>0.9）；不同部位靜息狀態(tài)測量IRD的ICC值均大于收縮狀態(tài)；不同部位前后2次測量IRD的ICC值依次為：臍上3 cm>臍部>臍下2 cm，見表2。

表2 同一檢查者前后2次測量IRD的重復(fù)性

2.3 同一檢查者前后2次測量IRD的一致性 Bland-Altman圖顯示，腹直肌靜息狀態(tài)及收縮狀態(tài)各部位的IRD均在一致性界限內(nèi)，見圖2。

圖2 同一檢查者前后2次測量IRD一致性程度的Bland-Altman圖。A、B.臍上3 cm；C、D.臍部；E、F.臍下2 cm

3 討論

3.1 高頻超聲在DRA評估中的應(yīng)用 高頻超聲可以評估肌肉解剖結(jié)構(gòu)和精確測量IRD，并可以通過測量肌肉厚度的變化反映腹直肌的有效收縮[7]。高頻超聲在腹壁靜息和收縮狀態(tài)均可有效識別兩側(cè)腹直肌，對圖像進行重復(fù)測量，并且超聲具有無創(chuàng)無輻射、方便快捷等優(yōu)勢，可為DRA嚴重程度的評估提供精確的IRD信息，指導(dǎo)產(chǎn)后女性選擇治療方案和動態(tài)監(jiān)測DRA的康復(fù)效果，在臨床應(yīng)用中具有顯著優(yōu)勢。Mota等[6]的研究表明：超聲測量正常未育女性IRD具有較高的重復(fù)性和一致性。多項研究表明：產(chǎn)后1年IRD仍未恢復(fù)至孕前水平[8-9]，增寬的IRD需要更大的視野；Liaw等[10]報道，與未育女性相比，產(chǎn)后女性腹直肌內(nèi)側(cè)緣顯示不清晰，筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)同樣的現(xiàn)象；另外，腹直肌的收縮程度缺乏客觀評價參數(shù)，上述因素均會影響產(chǎn)后女性IRD測量的一致性和可重復(fù)性，因此高頻超聲測量產(chǎn)后DRA女性的IRD更具挑戰(zhàn)性，盡管已有多項研究應(yīng)用高頻超聲測量女性不同時期的IRD，但是關(guān)于高頻超聲測量產(chǎn)后女性IRD的一致性和重復(fù)性研究較少。本研究采用高頻超聲測量產(chǎn)后女性IRD，探頭的高分辨率使得腹直肌邊緣與周圍腹壁脂肪層組織的結(jié)構(gòu)差異更易區(qū)分，對于分離較大的腹直肌可采用寬景成像、雙幅拼接成像等輔助觀察，提高了IRD測量的準確性。此外，高頻超聲不僅可在腹壁不同狀態(tài)下通過測量IRD量化DRA程度，還可判斷是否存在腹壁疝等并發(fā)癥，因此，高頻超聲可為臨床提供更全面、更豐富的信息。

本研究結(jié)果顯示：腹直肌收縮狀態(tài)下的IRD較靜息狀態(tài)明顯縮小。付鵬等[11]測量51例產(chǎn)后女性的IRD，結(jié)果與本研究一致，該研究表明腹直肌靜息時的IRD與收縮時呈正相關(guān)，推測兩者在判斷DRA程度時具有同等的意義。

3.2 高頻超聲測量產(chǎn)后女性DRA的重復(fù)性 本研究發(fā)現(xiàn)：無論是靜息狀態(tài)還是收縮狀態(tài)，應(yīng)用高頻超聲測量臍上3 cm、臍部及臍下2 cm處IRD均具有很好的一致性和可重復(fù)性。各部位靜息狀態(tài)測量IRD的ICC值均高于腹直肌收縮狀態(tài)，可能由于腹直肌收縮程度略有不同，或者腹直肌收縮時皮下脂肪厚度改變降低了IRD測量的一致性。本研究在腹直肌收縮時，通過測量肌肉厚度保證了前后2次腹直肌收縮程度基本一致，因此獲得了較前期研究更高的ICC值[6]。同時，同一觀察者前后2次測量靜息和收縮狀態(tài)下臍上3 cm、臍部及臍下2 cm處IRD均位于一致性界限內(nèi)，提示高頻超聲測量IRD在觀察者內(nèi)具有較高的可重復(fù)性。

Keshwani等[12]的研究表明：超聲可以準確地測量臍部以上和臍部水平IRD，但測量臍下IRD的準確性欠佳。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是靜息狀態(tài)還是腹直肌收縮狀態(tài)，IRD測量的一致性依次為：臍上3 cm>臍部>臍下2 cm。臍下IRD測量可重復(fù)性差，一方面可能是由于解剖學(xué)的差異，臍部以下的腹直肌后鞘非常薄，僅由數(shù)個1 μm厚的膠原纖維組成，而臍部以上的膠原纖維厚度可達400 μm[13]，臍下菲薄的腹直肌后鞘導(dǎo)致腹直肌內(nèi)側(cè)緣的清晰度降低，不利于準確定位腹直肌邊緣；另一方面可能是由于臍下皮下脂肪較多，影響了探頭定位和圖像的清晰度。

3.3 本研究的局限性 本研究僅分析了同一位超聲醫(yī)師前后2次測量IRD的重復(fù)性，未來尚需對不同超聲醫(yī)師測量IRD的一致性進行研究。

總之，高頻超聲是測量產(chǎn)后早期DRA女性IRD的可靠方法，其重復(fù)性和一致性好。腹直肌靜息狀態(tài)IRD測量的一致性高于收縮狀態(tài)，與臍下2 cm處IRD的測量相比，臍部和臍上3 cm處IRD測量的一致性更高，高頻超聲可作為產(chǎn)后DRA診斷和隨訪恢復(fù)情況的可靠的影像學(xué)方法在臨床上推廣應(yīng)用。