賈子峰

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率高居女性惡性腫瘤首位,因發(fā)病早期不具備典型的臨床癥狀和體征,使得大部分患者在確診時(shí)已處于中期階段,該階段腫瘤細(xì)胞極容易發(fā)生脫落轉(zhuǎn)移,對(duì)患者生活品質(zhì)和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅［1］。為預(yù)防患者該階段腫瘤細(xì)胞持續(xù)增值和擴(kuò)散,需應(yīng)用外科手術(shù)的方式切除腫瘤,目前常用的手術(shù)為乳腺癌改良根除術(shù),該手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法在一定程度上降低對(duì)患者乳房的損傷,且在安全性方面得以保障,但該手術(shù)容易造成患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死,并使手術(shù)切口不美觀［2,3］。本次研究在乳腺癌改良根除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合自體植皮術(shù),并對(duì)該聯(lián)合手術(shù)臨床療效進(jìn)行探討和分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年2 月～2020 年3 月收治的100 例乳腺癌患者,應(yīng)用計(jì)算機(jī)隨機(jī)排序的方式將患者分為對(duì)照組和研究組,每組50 例。對(duì)照組患者年齡29～68 歲,平均年齡(50.8±7.3)歲；其中管內(nèi)癌3 例,低分化癌6 例,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌41 例。研究組患者年齡28～67 歲,平均年齡(50.7±7.6)歲；其中管內(nèi)癌5 例,低分化癌7 例,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌38 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次臨床研究符合赫爾辛基宣言,并已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者初診均為Ⅰ～Ⅲ期原發(fā)性女性乳腺癌；②患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在21～27 kg/m2,無(wú)糖尿病,無(wú)皮膚結(jié)締組織病、其他惡性腫瘤、結(jié)核等影響皮膚愈合的因索；③患者均滿足改良根除術(shù)手術(shù)指征；④患者乳腺癌細(xì)胞未發(fā)生脫落或轉(zhuǎn)移情況；⑤患者及家屬均知曉本次研究?jī)?nèi)容并已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采取其他手術(shù)方式的乳腺癌患者；②局部晚期乳腺癌患者；③一般資料缺失或中途退出患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行改良根除術(shù)治療。采用Stewart 橫切口行保留胸大肌及胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)。Stewart 橫切口是以腫瘤為中心做橫梭形切口,切緣距腫瘤最少3.0 cm。該切口術(shù)野暴露充分,能較好進(jìn)行腋窩及三角胸肌淋巴結(jié)清掃。潛行游離皮瓣上至鎖骨下緣,下止于肋弓處,內(nèi)達(dá)胸骨線,外達(dá)背闊肌前緣。用電刀分離皮瓣,以血管鉗夾真皮層做對(duì)抗?fàn)恳?不使用艾利氏鉗。皮瓣除腫瘤附近3.0 cm 不保留脂肪外,其他部位可保留薄層脂肪,距離真皮層約0.3 cm,以免破壞皮下血管網(wǎng),但遠(yuǎn)離切口皮瓣逐漸增厚。對(duì)明顯的動(dòng)脈出血,以結(jié)扎止血為主,避免片狀電凝。術(shù)中清除胸大肌、胸小肌之間的脂肪、淋巴組織,仔細(xì)解剖腋靜脈,清除腋窩各組淋巴結(jié)；分離出胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及伴行的血管予以妥善保護(hù)。引流方式采用單純閉式負(fù)壓引流,于沖洗完畢后胸骨旁和腋中線各放置對(duì)組織刺激小,彈性好,不易壓癟、堵塞的多孔引流管1根,另戳孔引出固定,切口及引流管口用敷貼固定。術(shù)后要使負(fù)壓引流器一直處于負(fù)壓狀態(tài),使皮瓣與胸壁緊密貼合。皮瓣切口的縫合可用4-0 可吸收縫線皮內(nèi)連續(xù)縫合,此種縫合對(duì)合皮膚嚴(yán)密,有利于減輕皮瓣張力,而且不用拆線,愈合后瘢痕輕。

1.3.2 研究組 行改良根除術(shù)聯(lián)合自體植皮術(shù)治療,改良根除術(shù)具體操作同對(duì)照組,自體植皮術(shù)的手術(shù)方法：改良根治術(shù)術(shù)后根據(jù)患者具體切口大小以及皮瓣壞死的面積來(lái)預(yù)估需要進(jìn)行植皮處理的面積,自體皮選擇患者腹部同側(cè)或?qū)?cè),取皮時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行消毒,在切取皮瓣組織過(guò)程中對(duì)相應(yīng)的皮膚組織進(jìn)行適當(dāng)保留,以保證皮下0.3～0.5 cm 后的毛細(xì)血管網(wǎng)層結(jié)構(gòu)和脂肪層結(jié)構(gòu)得以保留,將切口拉攏后分層進(jìn)行縫合,并清除多余的脂肪僅保留供血系統(tǒng),在植皮中央位置扎好小孔后于改良根除術(shù)的切口處皮膚縫合,并置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者手術(shù)情況,皮瓣壞死與淋巴水腫發(fā)生情況,二次植皮率。手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間以及住院時(shí)間4 項(xiàng)。術(shù)后皮瓣壞死寬度可分為Ⅰ～Ⅲ級(jí),寬度＜2 cm 為Ⅰ級(jí)；寬度在2～5 cm 為Ⅱ級(jí)；寬度＞5 cm 為 Ⅲ級(jí)?；紓?cè)上肢淋巴水腫分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)：上臂體積增加＜10%,一般不明顯,肉眼不易觀察出,多發(fā)生在上臂近端內(nèi)后區(qū)域；Ⅱ級(jí)：上臂體積增加10%～80%,腫脹明顯,但一般不影響上肢活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：上臂體積增加＞80%,腫脹非常明顯,累及范圍廣,可影響整個(gè)上肢,并有嚴(yán)重的上肢活動(dòng)障礙。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)觀察患者植皮情況,并統(tǒng)計(jì)需要二次植皮的患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比 兩組患者引流時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比()

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組患者皮瓣壞死與淋巴水腫發(fā)生情況對(duì)比 研 究組患者皮瓣壞死與淋巴水腫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者皮瓣壞死與淋巴水腫發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

2.3 兩組患者二次植皮率對(duì)比 術(shù)后隨訪6 個(gè)月發(fā)現(xiàn),研究組需要二次植皮的患者1 例,二次植皮率為2.00%(1/50)；對(duì)照組需要二次植皮的患者9 例,二次植皮率為18.00%(9/50)；研究組患者二次植皮率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.111,P=0.008＜0.05)。

3 討論

目前針對(duì)前中期乳腺癌的治療方法主要采用改良根除術(shù),即通過(guò)在保留患者胸大肌及胸小肌的前提下應(yīng)用Stewart 橫切口逐層剝離皮瓣及肌肉組織,完成腋窩及三角胸肌淋巴結(jié)清掃后保護(hù)周圍神經(jīng)及血管組織并逐一進(jìn)行縫合,并在完成手術(shù)后配合單純持續(xù)負(fù)壓引流進(jìn)一步改善相關(guān)臨床癥狀,并防止皮下積液、淋巴水腫的癥狀發(fā)生［4-6］。該手術(shù)方式相較于傳統(tǒng)乳腺癌外科手術(shù),能有效預(yù)防乳房缺失、胸壁毀損等情況,并且手術(shù)切口較小,可減少對(duì)患者軀體的影響,在安全性 方面可得到保障［7］。但從宋棟等［2］的臨床研究發(fā)現(xiàn),患者在完成乳腺癌改良根除術(shù)后容易因皮膚縫合張力過(guò)大而導(dǎo)致局部血液循環(huán)不良發(fā)生皮瓣壞死,不利于手術(shù)的預(yù)后,同時(shí)還使得在患者患乳一側(cè)留下瘢痕,嚴(yán)重影響美觀度。因此本次研究考慮將在常規(guī)改良根除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合自體植皮術(shù)進(jìn)行治療?？紤]到自體植皮術(shù)對(duì)取皮要求較高,因此選擇的移植皮來(lái)自皮下脂肪組織和毛細(xì)血管組織豐富的腹部,以此來(lái)實(shí)現(xiàn)患者自體植皮一次性成功,從而促使乳房的皮瓣恢復(fù)［8,9］。從本次研究成果可知,除引流時(shí)間外,研究組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其原因是：研究組患者在完成了改良根除術(shù)后為確保其預(yù)后以及皮瓣不壞死,因此較對(duì)照組多實(shí)施了自體植皮術(shù),對(duì)比兩組患者皮瓣壞死、淋巴水腫發(fā)生率以及二次植皮率后可知,研究組患者皮瓣壞死、淋巴水腫發(fā)生率以及二次植皮率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本次研究中研究組患者在自體植皮術(shù)后發(fā)現(xiàn)幾點(diǎn)需要注意的地方：①對(duì)全厚皮片進(jìn)行切取時(shí),需確保皮瓣厚度均勻,防止發(fā)生壞死的情況；②植皮過(guò)程中,需綜合考慮受皮處縫合張力,過(guò)松或過(guò)緊都可能引發(fā)皮下積液；③植 皮時(shí)需要徹底止血,妥善處理皮下積血積液,防止皮片缺血［10］。此外,本次研究在改良根除術(shù)后應(yīng)用單純持續(xù)負(fù)壓引流,相較于常規(guī)加壓包扎,該引流方法通過(guò)應(yīng)用引流器將植皮部位一直保持在負(fù)壓狀態(tài),使皮瓣和胸壁能緊密貼合,以此來(lái)預(yù)防因不恰當(dāng)?shù)募訅喊l(fā)的靜脈回流受阻及動(dòng)脈血液供應(yīng)障礙以及皮瓣壞死,從而保證乳腺癌改良根除術(shù)的成功率。

綜上所述,乳腺癌患者采用改良根除術(shù)聯(lián)合自體植皮術(shù)治療,能顯著預(yù)防術(shù)后皮瓣壞死與淋巴水腫的發(fā)生,并降低二次植皮的可能性,該聯(lián)合手術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。