虞典元

慢性腎衰竭通常指的是因?yàn)橹T多病因誘發(fā)的腎實(shí)質(zhì)損傷和腎功能不全,以代謝產(chǎn)物潴留、酸堿平衡失調(diào)以及水電解質(zhì)紊亂為主要表現(xiàn),可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng),不僅危害患者健康,也是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)重要原因［1］。老年人因?yàn)槟挲g較大,機(jī)體各項(xiàng)功能明顯衰退,其發(fā)生慢性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高,并且往往合并諸多基礎(chǔ)疾病,其病情復(fù)雜,治療難度大,病死率高。當(dāng)前在治療高齡重癥慢性腎衰竭時(shí),血液透析是常用的一種方法,雖然具有較好的效果,但是也存在著諸多的挑戰(zhàn),比如體外循環(huán)感染風(fēng)險(xiǎn)、體外循環(huán)的血膜反應(yīng)、體外循環(huán)的抗凝風(fēng)險(xiǎn)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等［2］,在高齡重癥慢性腎衰竭患者治療中風(fēng)險(xiǎn)很高,而腹透治療除導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥外,無抗凝、血流動(dòng)力學(xué)等風(fēng)險(xiǎn),所以在行腹透時(shí),選擇一種合適的置管方法尤為重要。因此,本文對直穿法置管運(yùn)用在高齡重癥慢性腎衰竭患者腹透治療中的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年1 月～2020 年4 月收治的80 例高齡重癥慢性腎衰竭患者,按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組和觀察組,每組40 例。對照組年齡70～82 歲,平均年齡(75.6±10.4)歲,其中女15 例、男25 例,原發(fā)病：3 例為慢性腎盂腎炎、3 例為多囊腎、9 例為慢性腎小球腎炎、10 例為高血壓腎損害,15 例為糖尿病腎?。挥^察組年齡71～83 歲,平均年齡(75.7± 10.5)歲,其中女16 例、男24 例,原發(fā)?。? 例為慢性腎盂腎炎、3 例為多囊腎、8 例為慢性腎小球腎炎、12 例高血壓腎損害,13 例為糖尿病腎病。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60 歲；②符合慢性腎衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床資料完善；④患者意識清醒,可正常交流和溝通,且依從性較好；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料缺失者；②年齡＜60 歲者；③無法耐受腹透者；④合并自身免疫性疾病或胃腸道疾病者；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 運(yùn)用常規(guī)置管方法治療,操作如下：協(xié)助患者合理擺放體位,一般為仰臥位,選擇臍下2 cm、正中線左側(cè)1.5 cm 處為手術(shù)入路,常規(guī)消毒后,鋪無菌方巾,運(yùn)用利多卡因進(jìn)行麻醉后,運(yùn)用手術(shù)刀將皮膚切開,對皮下組織進(jìn)行鈍性分離直到腹直肌前鞘并縱向剪開,對腹直肌進(jìn)行鈍性分離,使腹膜和腹直肌后鞘充分暴露,然后在腹膜上剪開1 個(gè)小口,直徑為0.5 cm,經(jīng)荷包縫合后,在腹腔內(nèi)置入腹透管,在內(nèi)卡夫下緣將荷包收緊并結(jié)扎。同時(shí),將腹透液注入腹透管內(nèi),查看流出是否順利,若引流液呈線狀,則將前鞘關(guān)閉,順著前鞘朝左旁0.5 cm 建立皮下隧道,將腹透管導(dǎo)出,對皮下組織、皮膚進(jìn)行依次縫合后,再次用碘伏消毒,在切口上覆蓋無菌敷料,然后將腹透管連接專用鈦接頭,再連接延長導(dǎo)管,并且運(yùn)用碘伏帽將導(dǎo)管出口封閉。

1.3.2 觀察組 運(yùn)用直接穿刺法置管治療,即選擇臍水平線下3 cm,正中線左側(cè)1.5 cm 處為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒后,選擇樂倫一次性使用胸腹穿刺包+medCOMP 腹透直管穿刺套件,在B 超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下運(yùn)用Seldinger 法進(jìn)行穿刺,若無法辨識針尖位置,則可以將3 ml 生理鹽水注入進(jìn)行示蹤。針尖將腹膜穿破后,將0.032 英寸 J 頭導(dǎo)絲置入,運(yùn)用7 Fr 擴(kuò)張管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)后,將胸腹引流導(dǎo)管置入,并且經(jīng)此導(dǎo)管將500 ml 生理鹽水輸入,確定導(dǎo)管進(jìn)入腹腔后,運(yùn)用10、12 Fr 擴(kuò)張管進(jìn)行擴(kuò)張,最后將14.5 Fr 帶撕脫鞘擴(kuò)張管置入,經(jīng)撕脫鞘將腹透管置入,將撕脫鞘移除,做皮下隧道將腹透管引出。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況以及腹透1 個(gè)月后患者的碳酸氫根、血糖、尿素、血鈉以及血肌酐水平。①術(shù)中指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、VAS 評分。以VAS 評分評價(jià)患者疼痛程度,總分為0～10 分,得分與疼痛呈正比關(guān)系。②并發(fā)癥包括腹腔臟器損傷、腹透液滲漏、導(dǎo)管移位以及感染等。③臨床指標(biāo)：兩組患者術(shù)后第 2 天開始予以腹透治療(百特公司1.5%葡萄糖透析液2 L×3 袋,每袋留腹5 h),1 個(gè)月后檢測患者尿素、血肌酐、血鈉、血糖以及碳酸氫根水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 觀察組VAS 評分(2.2± 0.4)分低于對照組的(5.1±1.2)分,手術(shù)時(shí)間(30.2± 2.6)min 短于對照組的(48.3±4.5)min,術(shù)中出血量(2.3± 0.4)ml 少于對照組的(7.4±1.5)ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較()

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%低于對照組的20.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 治療1 個(gè)月后兩組患者腎功能指標(biāo)比較 腹透 1 個(gè)月后,兩組的尿素、血肌酐、血鈉、血糖、碳酸氫根水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 治療1 個(gè)月后兩組患者腎功能指標(biāo)比較()

表3 治療1 個(gè)月后兩組患者腎功能指標(biāo)比較()

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

當(dāng)前在治療慢性腎衰竭時(shí),通常以腎臟替代療法為主,其中腹透是常用的一種方法,可以對患者的殘余腎功能進(jìn)行保護(hù),對血流動(dòng)力學(xué)有著較小的影響,并且不會對腎移植配型產(chǎn)生影響,與血液透析相比,可以延長生存時(shí)間,改善患者預(yù)后［3］。但是因?yàn)楦啐g重癥慢性腎衰竭患者病情比較嚴(yán)重,其治療難度較大,并且治療本身也會導(dǎo)致機(jī)體損傷［4］。通常情況下,傳統(tǒng)的腹透置管以局部麻醉開放手術(shù)為主,往往將患者的感覺和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)作為基本依據(jù)來輔助定位,若腹腔內(nèi)存在粘連則會影響置入導(dǎo)管位置,增加發(fā)生腹透液滲漏、導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn),無法獲得滿意效果［5］。直穿法置管具有創(chuàng)傷小、可操作性高等諸多優(yōu)點(diǎn),不會對血小板、凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響,具有較高的安全性［6］。同時(shí),直穿法置管還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①在B 超引導(dǎo)下,運(yùn)用Seldinger 法進(jìn)行直接穿刺,順序擴(kuò)張后將腹透管置入可以在床旁操作,避免中斷治療或搬動(dòng)影響,能夠減輕機(jī)體創(chuàng)傷［7］；②全程B 超介入可以確保解剖層次的清晰,運(yùn)用7、10、12、14.5 Fr 擴(kuò)張管進(jìn)行順序擴(kuò)張,能夠避免腹直肌前、后鞘具有較大阻力而使導(dǎo)絲自然延伸方向成角,使導(dǎo)絲折角而將腹膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)降低,從而預(yù)防并發(fā)癥［8］。

綜上所述,臨床上采用腹透法治療高齡重癥慢性腎衰竭患者時(shí),通過運(yùn)用直穿法置管,不但能夠減輕機(jī)體創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間,提高老年患者耐受度,減少出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,而且治療效果與常規(guī)置管法相同,具有一定的推廣運(yùn)用價(jià)值。