黃文 葉鈿均 林賈穎 白偉波 羅中范

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)的疾病之一,疝囊高位結(jié)扎術(shù)是其主要的治療方法,手術(shù)可分為傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù),而相比開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有減少圍手術(shù)期失血、疼痛、腹壁并發(fā)癥及住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)［1］。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后通常住院1～3 d,甚至手術(shù)后不需要住院,可直接回家休養(yǎng)。術(shù)中幾乎不出血,腹腔鏡手術(shù)視野比較清楚,血管處理會(huì)更精細(xì),可以同時(shí)處理對(duì)側(cè)疝氣。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的復(fù)發(fā)率極低［2,3］。目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用,傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)切口多為三孔法(主操作孔+輔助操作孔+觀察孔)或二孔法(主操作孔+觀察孔)。單孔腹腔鏡手術(shù)因其只有一個(gè)小切口而無(wú)其他切口,手術(shù)難度增加,但其對(duì)患兒的損傷較傳統(tǒng)腹腔鏡更小,術(shù)后恢復(fù)更快,手術(shù)效果更滿意。為更好地提升小兒腹股溝斜疝的臨床療效,本研究旨在探討分析單孔法與二孔法腹腔鏡手術(shù)的療效差異,為更好地治療小兒腹股溝斜疝提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年7 月～2020 年 10 月佛山市第二人民醫(yī)院收治的108 例腹股溝斜疝患兒,納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤14 歲,性別不限；③患兒家屬自愿簽署知情同意書(shū)；④符合疝囊高位結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他器質(zhì)性病變；②患兒腹部進(jìn)行過(guò)其他類型的手術(shù)；③手術(shù)禁忌證；④患兒家屬不同意進(jìn)行本研究。根據(jù)手術(shù)方法不同將患兒分為單孔組(46 例)和二孔組(62 例)。單孔組患兒中男35 例,女11 例；年齡8 個(gè)月～12 歲,平均年齡(4.4±2.9)歲；單側(cè)疝31 例(其中左部15 例,右部16 例),雙側(cè)疝15 例。二孔組患兒中男53 例,女9 例；年齡7 個(gè)月～12 歲,平均年齡(3.8±2.8)歲；單側(cè)疝43 例(左部20 例,右部23 例),雙側(cè)疝19 例。兩組患兒的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患兒均接受腹腔鏡手術(shù)治療,均由本院具有5 年及以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作,術(shù)前手術(shù)部位作好標(biāo)記,禁食6 h 以上。手術(shù)主要器械包括直徑5 mm 30°腹腔鏡、3 mm Trocar 1 個(gè)以及3 mm 腔鏡抓鉗1 個(gè),自制穿刺針。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患兒均常規(guī)氣管插管+靜脈麻醉,取平臥位,墊高臀部約20°,呈頭低腳高位,臍下緣切開(kāi)小口,形成氣腹壓力為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),放置5 mm 套管和腹腔鏡,放置5 mm 30°觀察鏡,觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)。①二孔組患兒行二孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。于臍左、右緣臍環(huán)作3 mm、5 mm 切口,刺入3 mm、5 mm 穿刺套管,建立氣腹,置入腹腔鏡、分離鉗,觀察疝囊內(nèi)環(huán)。在疝囊內(nèi)環(huán)體表投影處作2 mm 切口,疝針帶雙4 號(hào)絲線刺入腹壁疝內(nèi)環(huán)前方中點(diǎn),疝針頂端到達(dá)腹膜外間隙,在此間隙內(nèi)逐漸從疝環(huán)一側(cè)邊分離邊刺向內(nèi)環(huán)后方中點(diǎn),男童避開(kāi)輸精管,然后刺入腹腔,用分離鉗抓住疝針針頭的4 號(hào)絲線,輕輕向外拖出,將線留置在腹腔內(nèi),退針后同法從另一側(cè)刺向內(nèi)環(huán)后方中點(diǎn)和出針點(diǎn)匯合后刺入腹腔,使用4 號(hào) 絲將第一次引進(jìn)的絲線經(jīng)由線環(huán)卡住并從內(nèi)環(huán)口外半周拖出體外,完成內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎。②單孔組患兒行單孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。沿臍左右切開(kāi)皮膚,置入3.5 mm Trocar,右側(cè)進(jìn)腹腔鏡目鏡,左側(cè)進(jìn)操作鉗。在內(nèi)環(huán)口體表投影處切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約2 mm,將斜疝針刺到內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外,然后繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜外潛行。朝腹腔空間較大處穿破腹膜,用操作鉗牽拉斜疝針背面短線端,通過(guò)針孔單線留入腹腔。然后緩慢退針,操作鉗輔助牽拉腹膜及留入腹腔的線端,針尖退至腹膜外時(shí)停止。之后環(huán)繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)繞行,經(jīng)同一腹膜穿刺點(diǎn)進(jìn)入腹腔,退針使斜疝針上雙線形成線環(huán),預(yù)留入腹腔的短端單線穿過(guò)斜疝針凹面線環(huán)。退針至皮外,牽拉疝針和線帶出線端,排空陰囊內(nèi)殘氣后打結(jié),線結(jié)位于腹膜外。牽拉皮膚至平整,排出腹腔內(nèi)二氧化碳,拔出Trocar,用可吸收線縫合臍部及腹股溝 切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分、陰囊水腫發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。術(shù)后疼痛采用FLACC(face：面部表情；legs：腿部活動(dòng)；activity：體位；cry：哭鬧；consolability：可安慰度)疼痛評(píng)估量表分級(jí)［4］,將各部分肢體表情按照0～2 分進(jìn)行打分,共5 個(gè)子項(xiàng)目,總分為0～10 分：當(dāng)分?jǐn)?shù)＞7 分時(shí),說(shuō)明患兒為重度疼痛；當(dāng)分?jǐn)?shù)為3～7 分時(shí),說(shuō)明患兒為中度疼痛；當(dāng)分?jǐn)?shù)＜3 分 時(shí),說(shuō)明患兒為輕度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分比較 所有患兒均順利完成手術(shù)。單孔組患兒手術(shù)時(shí)間(26.2±9.6)min、切口長(zhǎng)度(6.5±0.6)mm、術(shù)后下床時(shí)間(4.2±1.2)h 均顯著短于二孔組(30.5± 10.0)min、(10.8±2.1)mm、(6.8±1.3)h,術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分(1.6±0.7)分顯著低于二孔組的(2.5±1.0)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分比較()

注：與二孔組比較,aP＜0.05

2.2 兩組陰囊水腫發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 單孔組35 例男性患兒中發(fā)生1 例陰囊水腫,發(fā)生率為2.86% (1/35)；二孔組53 例男性患兒中發(fā)生7 例陰囊水腫,發(fā)生率為13.21%(7/53)；兩組男性患兒中陰囊水腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.733,P＞0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn),單孔組出現(xiàn)1 例(2.17%)疝復(fù)發(fā),二孔組出現(xiàn)2 例(3.23%)疝復(fù)發(fā),兩組疝復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.108,P＞0.05)。此外,二孔組病例中,有1 例操作穿刺孔出血,因例數(shù)較少未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病,主要包括直疝與斜疝兩種類型,其中腹股溝斜疝常見(jiàn)于兒童與青壯年,經(jīng)由腹股溝管突出,可進(jìn)入至陰囊,容易發(fā)生嵌頓［5］。根治腹股溝疝最可靠的治療方法是手術(shù)治療,術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎術(shù),無(wú)需修補(bǔ)即可達(dá)到滿意治療效果。傳統(tǒng)手術(shù)方式的手術(shù)切口較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多、患兒術(shù)后疼痛較明顯,而且對(duì)存在的隱匿疝不易發(fā)現(xiàn),同時(shí)術(shù)中容易損傷精索周圍組織,甚至影響患兒日后的生育功能［6-8］。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)切割、外觀美觀,幾乎看不見(jiàn)手術(shù)瘢痕的優(yōu)勢(shì),且精索損傷和缺血性睪丸炎發(fā)生率降低,另外,可降低神經(jīng)痛發(fā)生率,術(shù)后不適少,恢復(fù)快,目前已成為三級(jí)醫(yī)院治療小兒疝氣的首選［9］。

本研究中單孔組采用的單孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù),能在腹腔鏡下準(zhǔn)確定位疝囊位置,對(duì)腹股溝區(qū)的組織損傷極小,和傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比,腹腔鏡下手術(shù)的安全性更高［10,11］。同時(shí),本研究中二孔組采用的是二孔法,即除了臍部切口外,仍需在腹壁另外開(kāi)一小孔,雖然手術(shù)難度有所降低,結(jié)扎效果相當(dāng),但手術(shù)需增加人手,而且切口總長(zhǎng)度較單孔組增加,并未能達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的理念要求。相比之下,單孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)卻有手術(shù)切口小、外表美觀和安全等優(yōu)點(diǎn),是真正的微創(chuàng)技術(shù)［12］。

本研究結(jié)果顯示,單孔組患兒手術(shù)時(shí)間(26.2± 9.6)min、切口長(zhǎng)度(6.5±0.6)mm、術(shù)后下床時(shí)間(4.2± 1.2)h 均短于二孔組(30.5±10.0)min、(10.8±2.1)mm、(6.8±1.3)h,術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分(1.6±0.7)分顯著低于二孔組的(2.5±1.0)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。體現(xiàn)了單孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)所需時(shí)間短、切口小和術(shù)后較早下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),而且術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分也較二孔組明顯下降,對(duì)生理耐受力較差患兒的疼痛效果較好［13］。陰囊水腫是疝囊高位結(jié)扎術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,本研究顯示,單孔組只發(fā)生1 例陰囊水腫,而二孔組發(fā)生7 例,雖然兩組男性患兒中陰囊水腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但也間接表明單孔法可預(yù)防術(shù)后陰囊水腫的發(fā)生,江兵等［14］的研究也支持本研究的觀點(diǎn)。

龔俊宇等［15］研究表明,單孔法腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的73 例患兒中無(wú)復(fù)發(fā)病例,而雙孔法手術(shù)的73 例患兒中有5 例復(fù)發(fā),兩組復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但本研究中,單孔組患兒中 1 例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā),而二孔組患兒中只有2 例復(fù)發(fā),兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。究其原因,可能跟術(shù)后隨訪時(shí)間(3～6 個(gè)月)較短有關(guān),需排除患兒的個(gè)體因素及手術(shù)操作因素等影響,這有待納入更多病例后作進(jìn)一步研究。此外,本研究中單孔組患兒的觀察穿刺孔均未見(jiàn)出血,而二孔組患兒中有1 例操作穿刺孔出血,經(jīng)局部加壓及電凝處理均未能止血,需予絲線縫合結(jié)扎止血,因例數(shù)較少,未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,但這提示了雙孔法手術(shù)方式,出血幾率亦有升高可能。

綜上所述,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是絕對(duì)安全有效的手術(shù)方式,而單孔法與二孔法在小兒腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中比較,具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn),并發(fā)癥發(fā)生率較低,且手術(shù)器械要求不高、操作簡(jiǎn)單,值得在臨床推廣。