耿 益 李 欣 居維竹 馮 婕 何 英▲

1.江蘇省人民醫(yī)院心導(dǎo)管室，江蘇南京 210000；2.江蘇省人民醫(yī)院心臟科，江蘇南京 210000

我國現(xiàn)有心房顫動患者約900 萬，其中老年人群高達(dá)70%，是誘發(fā)心力衰竭、腦卒中的危險(xiǎn)因素[1]。射頻消融術(shù)能夠消除病變組織，但術(shù)后易發(fā)生血栓栓塞及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，需要長時(shí)間抗凝治療，這對患者的遵醫(yī)行為是一個(gè)考驗(yàn)[2-3]。敘事醫(yī)學(xué)是指醫(yī)護(hù)人員與患者建立一種信任關(guān)系，通過“吸收、解釋、回應(yīng)患者故事與困境”，引導(dǎo)患者追溯產(chǎn)生事件的原因，成為解決自我事件的主人[4-5]。本研究探討基于敘事醫(yī)學(xué)模式的健康教育在老年心房顫動射頻消融術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至12 月江蘇省人民醫(yī)院行射頻消融術(shù)治療老年心房顫動患者112 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且有明確抗凝指征；②年齡≥60 歲；③能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死或血栓事件；②隨訪脫落。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組57 例，對照組55 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 教育方法

編制《老年心房顫動射頻消融術(shù)患者健康教育手冊》及音視頻資料。對照組采用常規(guī)健康教育，包括發(fā)放健康教育手冊、集中宣教、個(gè)體指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、隨訪管理等。實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)模式的健康教育。（1）組建健康教育小組。包括主治醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、心臟科護(hù)士6 名。組織學(xué)習(xí)健康教育手冊、敘事醫(yī)學(xué)理論等相關(guān)知識（共3 次，1 h/次），學(xué)習(xí)結(jié)束后通過考核方可參與敘事醫(yī)學(xué)教育。（2）設(shè)計(jì)敘事醫(yī)學(xué)教育主題。以健康教育手冊為藍(lán)本，設(shè)計(jì)包括健康相關(guān)知識、健康相關(guān)信念、健康相關(guān)行為等10 個(gè)心房顫動射頻消融術(shù)敘事醫(yī)學(xué)教育主題。干預(yù)時(shí)間：1 次/周，60～90 min/次，共10 次。（3）敘事醫(yī)學(xué)教育。①述說對疾病的希望。采用肢體語言、積極鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者敘述患病的經(jīng)歷、希望了解的知識、獲得的照護(hù)。護(hù)士傾聽時(shí)不要打斷患者思路，讓其盡情傾訴。②認(rèn)識自我。請同伴支持者敘述射頻消融術(shù)知信行心得體驗(yàn)。指導(dǎo)患者以日記方式記錄射頻消融治療認(rèn)知變化，采用積極心理暗示，引導(dǎo)患者想象手術(shù)成功，釋放負(fù)性情緒。③分享與支持。通過觀看視頻、同伴支持、小組座談，鼓勵(lì)患者相互交流射頻消融術(shù)認(rèn)知、信念與行為。護(hù)士在傾聽患者敘述故事的同時(shí)，肯定患者積極向上的健康態(tài)度，鼓勵(lì)其積極配合治療。（4）多元化社會支持。①微信支持。組建“江蘇省人醫(yī)過好房顫人生俱樂部”微信群，將健康教育手冊內(nèi)容推送到群中，挑選患者感興趣話題展開討論?；颊叱鲈汉罂呻S時(shí)通過微信群留言，心臟科護(hù)士對普遍存在問題統(tǒng)一微信群回復(fù)或私聊回復(fù)。②同伴支持。招募6 例同伴教育者（高中及以上學(xué)歷、有較好知信行水平和表達(dá)能力者），組建6 個(gè)小組（9～10 例/組），在心臟科護(hù)士指導(dǎo)下，圍繞教育主題開展同伴支持活動。③家屬支持。每例患者至少有1 名家屬參與敘事醫(yī)學(xué)教育活動。兩組均隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①知信行水平。教育前、隨訪6 個(gè)月，參照文獻(xiàn)[7-8]編寫《老年心房顫動射頻消融術(shù)患者知信行調(diào)查問卷》，包括3 個(gè)維度，55 個(gè)條目。知識條目采用“是”（記1 分）、“否”（記0 分）評分，信念條目評分1～5 分，行為條目評分1～4 分。分值越高知信行水平越高。量表經(jīng)檢驗(yàn)，Cronbach’s α=0.875。②生活質(zhì)量。教育前，隨訪6 個(gè)月，采用中文版健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）量表[9]測評，包括8 個(gè)維度35 個(gè)條目。各維度根據(jù)結(jié)果使用特定公式轉(zhuǎn)換為0～100 分，得分越高生活質(zhì)量越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)，Cronbach’s α=0.812。③并發(fā)癥。隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后穿刺部位出血、血栓等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

剔除隨訪脫落者，實(shí)驗(yàn)組、對照組分別納入55 例、51 例。

2.2 兩組教育前后知信行評分比較

教育前，兩組知信行評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月，兩組健康相關(guān)知識、信念、行為及知信行總分高于教育前，且實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組教育前后知信行評分比較（分，）

表2 兩組教育前后知信行評分比較（分，）

2.3 兩組并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組教育前后生活質(zhì)量評分比較

教育前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量評分高于教育前；對照組生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分高于教育前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。隨訪6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、精神健康評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組教育前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組教育前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組教育前比較；t2、P2 值表示兩組隨訪6 個(gè)月比較

3 討論

心房顫動患者多伴有心悸、胸部不適、氣短等癥狀，射頻消融術(shù)通過射頻電流凝固壞死病變心肌組織，恢復(fù)心房顫動正常節(jié)律[10]。但射頻消融術(shù)可能會損傷內(nèi)膜，誘發(fā)血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]。長期抗凝治療是預(yù)防血栓形成的主要方法，但需要患者有良好的健康行為能力。

老年患者接受健康教育能力普遍低下[13-14]；敘事醫(yī)學(xué)模式以患者敘述為中心，通過認(rèn)知、吸收、闡釋、感動患者敘述故事與情景，分析產(chǎn)生問題的原因，找出解決問題的方法，并運(yùn)用各種支持手段指導(dǎo)患者實(shí)施[15]，一則可以保證護(hù)患交流過程中的平等性與透明性，激發(fā)患者內(nèi)在潛能[16]；二則能夠借助認(rèn)知、吸收、闡釋、感動等手段，識別患者存在的問題[17]。相關(guān)文章[18-19]報(bào)道，敘事醫(yī)學(xué)教育能夠提高患者疾病認(rèn)知水平及促進(jìn)自我護(hù)理能力的養(yǎng)成。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組健康相關(guān)知識評分、信念評分、行為評分、知信行總分明顯高于對照組，提示基于敘事醫(yī)學(xué)模式的健康教育能夠提高心房顫動射頻消融術(shù)患者健康相關(guān)知信行水平，這也是實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組的主要原因。

知信行在個(gè)體疾病自我管理與生活質(zhì)量之間具有積極介導(dǎo)作用[20]。健康信念的缺失、健康行為的低下，也是導(dǎo)致老年心房顫動射頻消融術(shù)患者生活質(zhì)量水平低下的主要原因[21]。敘事醫(yī)學(xué)模式最大特點(diǎn)在于“心與心”的交流，契合“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式[22]?；跀⑹箩t(yī)學(xué)模式的多元化支持教育策略中，微信支持利于患者反復(fù)閱讀和學(xué)習(xí)；同伴支持、家屬支持是給予患者情感慰藉的有效手段[23-25]。綜合運(yùn)用能發(fā)揮集成效應(yīng)，提高教育成效。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、精神健康評分明顯高于對照組，相關(guān)學(xué)者[26-29]也有類似報(bào)道。

綜上所述，基于敘事醫(yī)學(xué)模式的健康教育應(yīng)用于老年心房顫動射頻消融術(shù)患者中，能夠提高患者健康相關(guān)知信行水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。