高校校 王文奕 司夢冉 紀(jì) 清 蔡君豪

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海 200071

小兒功能性便秘是指排除器質(zhì)性病變，以排便困 難、排便周期延長、大便燥結(jié)等為主要表現(xiàn)的兒科常見病，是小兒常見的便秘類型，占小兒便秘的90%以上[1]，或可伴有腹痛、腹脹、胃納欠佳等系列癥狀，嚴(yán)重影響兒童的身心健康和生活質(zhì)量。在臨床上，推拿治療小兒功能性便秘取得了較好的療效，且安全可靠，無依賴性，深受患兒家屬的歡迎。為了探討推拿治療小兒功能性便秘的取穴規(guī)律，明確核心穴位組成，本研究運用“中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0）”對此進行分析，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用倒查法，以“便秘”“小兒便秘”“小兒推拿”“捏脊”“小兒”等為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中檢索1992 年5 月至2020 年10 月與小兒推拿相關(guān)的文獻，共查到文獻6189 條，其中與推拿治療便秘相關(guān)的有536 條。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診是小兒功能性便秘的臨床研究；②治療方式為單純推拿或結(jié)合其他療法，其中單純推拿有明確的推拿處方；③病例>20 例，同時取得較好的療效。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①小兒功能性便秘的非臨床研究，如綜述、個案、動物試驗等文獻；②相同文獻只選取最近年份的1 篇。

1.3 穴位統(tǒng)一描述

在上述納排標(biāo)準(zhǔn)下，收集并篩選出相關(guān)論文86 篇，按照《小兒推拿學(xué)》[2]并結(jié)合原文獻作者操作描述將穴位名稱進行統(tǒng)一。

1.4 分析數(shù)據(jù)

將整理出的推拿處方導(dǎo)入“中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0）”軟件，運用軟件的相關(guān)功能對處方進行頻次、組合及聚類分析，結(jié)果以圖表形式進行呈現(xiàn)；結(jié)合經(jīng)驗及多次調(diào)試置信度及支持度，根據(jù)所成網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖的聚散程度，選擇最佳的衡量指標(biāo)，在反復(fù)調(diào)試后，確定置信度為0.9、支持度為46%（置信度指某一穴位在另一穴位后出現(xiàn)的概率，支持度指穴位組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次）。

2 結(jié)果

2.1 穴位使用頻次

對86 個推拿處方進行頻次統(tǒng)計，共有穴位75 個，出現(xiàn)頻次>20 次的高頻穴位有13 個。見表1。

表1 高頻穴位及使用頻次

2.2 推拿處方組方規(guī)律分析

依據(jù)穴位組合，以支持度個數(shù)40、支持度46%為指標(biāo)進行分析，發(fā)現(xiàn)13 個核心穴位組合，見表2。以置信度為0.9 分析的關(guān)聯(lián)度結(jié)果，見表3。如圖1 所見，以10%支持度進行分析時，圖中各穴位分布較分散；更改為30%支持度時，穴位關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖如圖2 所示；當(dāng)支持度為46%時，穴位關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖如圖3 所示。在穴位聚類分析中，經(jīng)過多次調(diào)試，根據(jù)所成聚類圖的清晰程度，最終選擇聚類個數(shù)為3 時所呈現(xiàn)的組合，見表4。

表2 支持度為46%推拿處方中的高頻穴位組合分析

表3 置信度＞0.9 穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

表4 聚類個數(shù)為3 時核心組合

圖1 10%支持度時網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)

圖2 30%支持度時網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)

圖3 46%支持度時網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)

3 討論

功能性便秘是兒童常見的問題，全球患病率約為9.5%[3]。我國兒童功能性便秘的患病率為3.10%～25.92%[4]。本病除了對患兒胃腸道造成影響外，對患兒的心理及發(fā)育也會造成影響[5]，并且本病纏綿難愈，盡管有足夠的通便治療，功能性便秘的癥狀仍有可能持續(xù)到成年[6]。

本病發(fā)病機制不明確，普遍認(rèn)為遺傳、情緒、不良飲食、腸道炎癥等均可造成[7-9]；其治療方式圍繞對癥治療展開，包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、生物反饋治療、骶神經(jīng)電刺激、手術(shù)等[10]。最近的研究結(jié)果證明，益生菌在治療兒童便秘方面沒有明確效果，盆腔物理治療和骶神經(jīng)刺激是有希望的治療選擇，但相關(guān)試驗證據(jù)不足，手術(shù)是最后的治療手段，但缺乏完整且權(quán)威的指南[11]?？诜垡叶际钱?dāng)前首選治療方式[12]，然而在過去的幾年里，有兒童服用聚乙二醇后會出現(xiàn)震顫、抽搐和強迫行為的報道[13]。盡管這其中的因果關(guān)系尚未確定，但也足以讓人擔(dān)憂。在這種情形下，小兒推拿作為歷史悠久、療效確切、經(jīng)驗豐富的綠色療法之一，應(yīng)當(dāng)予以推廣和探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，在推拿處方中，出現(xiàn)頻率＞20 次的有13 個穴位，前10 位分別是大腸、七節(jié)骨、腹、脾經(jīng)、六腑、足三里、脊、天樞、搏陽池、龜尾，這10 穴按穴位功效、屬性可分為三類：

第一類清熱類：大腸、六腑、七節(jié)骨、搏陽池。便秘的病機關(guān)鍵在于大腸不通，不通日久則易生熱，因此臨床實證、熱證多見[14]，治療首當(dāng)清熱通下。在推拿處方中，大腸多用清法，以求清腸泄熱，除了大腸外，在高頻穴位中，六腑、七節(jié)骨、搏陽池也具有清熱的作用。六腑穴性本寒，有清熱、通泄臟腑閉塞的作用[15]，《小兒推拿廣意》有言：“三關(guān)取熱，六腑取涼?！薄缎和颇梅矫}活嬰秘旨全書》中記載：“六腑專治臟腑熱，遍身潮熱大便結(jié)。”七節(jié)骨是治療小兒便秘的效穴，《推拿指南》中記載“七節(jié)骨：從此往下推至龜尾以去腸中熱毒”?，F(xiàn)代研究表明[16]，在七節(jié)骨一穴進行推拿操作治療小兒功能性便秘，總有效率達97.2%。搏陽池又稱支溝，屬三焦經(jīng)經(jīng)穴，此穴可泄熱降火，尤瀉三焦火，行三焦原氣，促臟腑氣機調(diào)暢，助大腸傳導(dǎo)糟粕[17]。正如《類經(jīng)圖翼》中所載：“凡三焦相火熾盛，及大便不通……俱宜治之（支溝）?！?/p>

第二類健脾類穴位：脾經(jīng)、天樞、足三里。隨著社會的發(fā)展，小兒膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，蔬菜、粗糧等食物攝入減少，因此飲食導(dǎo)致的便秘最為常見[18]；此外，有醫(yī)家認(rèn)為脾虛尤其是脾陰虛是小兒便秘反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵[19]，這些說明了在本病中健脾的必要性。脾經(jīng)，顧名思義，有健脾化濕之功效[20]。天樞位于腹部，臍旁左右各有一穴，《針灸大成》中記載“天樞主內(nèi)傷脾胃”，認(rèn)為凡脾虛濕滯的疾病，首選天樞，取其調(diào)中和胃健脾、補氣暢達樞機的作用。頂曙晴等[21]通過標(biāo)記PGP9.5神經(jīng)元標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)，刺激便秘模型大鼠天樞穴可以促進腸神經(jīng)節(jié)細胞的表達，達到改善結(jié)腸動力的目的。足三里屬胃經(jīng)合穴，有調(diào)理脾胃、補中益氣之功效，常用于治療便秘、胃痛的多種脾胃病[22]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸刺激足三里穴，可使促進胃腸蠕動[23]。

第三類為小兒特定穴：腹、脊與龜尾。病之所在，各有其位。便秘病位在腸，體表投影在腹，早在《諸病源候論》中就有提及以摩腹治療“腹痛、大便難”。王金貴等[24]以便秘型白兔為模型，對其進行摩腹后發(fā)現(xiàn)白兔的腹部反射增強、中樞激活范圍與強度趨于正常，提示摩腹具有中樞與局部的同時調(diào)節(jié)效應(yīng)。龜尾是督脈奇穴，有臨床實驗表明[25]，單手法揉龜尾治療小兒功能性便秘有效率為76.67%，與雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片療效相當(dāng)。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，龜尾穴周圍布有骶部各類神經(jīng)，通過刺激龜尾，可以刺激周圍神經(jīng)。捏脊是兒推傳統(tǒng)手法，在《肘后備急方·治卒腹痛方》就有“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之”的記載。有臨床試驗發(fā)現(xiàn)[26]，小兒捏脊療法應(yīng)用在功能性便秘患兒中優(yōu)于應(yīng)用藥物治療。從現(xiàn)代解剖來看，脊是神經(jīng)根發(fā)出的地方，捏脊療法可以通過刺激這些神經(jīng)節(jié)、交感干，產(chǎn)生神經(jīng)、體液效應(yīng)，達到調(diào)整內(nèi)臟器官功能的目的[27]。

通過組方分析，將關(guān)聯(lián)度為排序要求及核心穴位組相結(jié)合，對核心腧穴進行排序得出治療小兒功能性便秘的推拿基礎(chǔ)方：大腸、七節(jié)骨、腹、脾經(jīng)、六腑。該結(jié)果與本病的中醫(yī)治則即疏通大腸相吻合，并且表明臨床主要選取具有調(diào)暢氣機功能的穴位作為處方。在核心穴位組成中，大腸居于“君”位，主導(dǎo)全局，突出對腸道氣機的疏通作用，七節(jié)骨處“臣”位，通過局部直接刺激，以達病所；腹為佐，一方面形成利用局部機械動力，促進腸蠕動；另一方面，通過對神經(jīng)、體液形成影響[28]，對內(nèi)環(huán)境進行調(diào)整，促進胃腸系統(tǒng)功能的恢復(fù)，改善腸道功能的紊亂[29]，進一步加強七節(jié)骨的局部作用；脾經(jīng)有健脾益氣的功效，可以顧護后天之本，達扶正祛邪之功，六腑性寒，可退臟腑熱[30]，與脾經(jīng)合用，既可泄腑通便，又避免過寒傷中，兩者共為使。

除了上文中的基礎(chǔ)方外，關(guān)于便秘的治療，還需根據(jù)虛實、病因等的不同，分別采用不同治法。本基礎(chǔ)方可按君臣佐使的配伍原則合理分配，通過辨證論治，在高頻穴位中選取相應(yīng)穴位，從而更好地治療小兒功能性便秘。