張 偉，帥 力，朱勃睿，雷冬珍，陳琳琳,黎 成，謝 勇,歐崇陽*

(1.陸軍勤務(wù)學(xué)院研究生二隊(duì)，重慶 401331；2. 東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科，舟山 316000；3. 解放軍海軍第905醫(yī)院衛(wèi)勤處，上海 200052；4. 解放軍92740部隊(duì)，寧波 315000;5.解放軍總醫(yī)院京西醫(yī)療區(qū)四海橋門診部，北京 100144；6. 東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院，舟山 316000;7.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院衛(wèi)勤處，舟山 316000)

自2016年起軍隊(duì)和武警部隊(duì)全面停止有償服務(wù)活動(dòng)，軍隊(duì)醫(yī)院運(yùn)行的外部環(huán)境發(fā)生深刻變化，改革對(duì)其發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。新形勢下，軍隊(duì)醫(yī)院需要調(diào)整運(yùn)行機(jī)制，適應(yīng)外部環(huán)境影響，實(shí)現(xiàn)軍地融合式發(fā)展?？冃Ч芾碜鳛橐环N先進(jìn)的管理工具，成為實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展目標(biāo)的必然和有效途徑。作為績效管理中必不可少的環(huán)節(jié)，績效考核與分配可謂關(guān)鍵因素，科學(xué)合理的績效考核與分配制度能夠在很大程度上調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

為深入研究海軍中小醫(yī)院現(xiàn)行績效考核與分配方案，筆者采用問卷調(diào)查和關(guān)鍵人物訪談等方法，分析現(xiàn)行政策其運(yùn)行效果，尋找不足，并提出改進(jìn)意見，以期更好地發(fā)揮績效考核與分配作用。

1 研究對(duì)象與方法

通過文獻(xiàn)研究法和專家咨詢法設(shè)計(jì)匿名調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括基本情況、對(duì)績效實(shí)施情況主觀感受和滿意度評(píng)價(jià)等3部分。采用方便抽樣方法開展問卷調(diào)查，通過問卷星軟件對(duì)5家海軍中小醫(yī)院工作人員發(fā)放電子調(diào)查問卷，共回收問卷532份，其中有效問卷532份，有效率100%。

采用關(guān)鍵人物訪談法，對(duì)各醫(yī)院院長、衛(wèi)勤處處長、績效(經(jīng)濟(jì)管理)科主任和相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)等20余名關(guān)鍵工作人員進(jìn)行深入訪談。

2 研究結(jié)果

軍隊(duì)醫(yī)療崗位津貼制度的實(shí)施，打破以往以效益為主導(dǎo)的績效分配模式，突出軍隊(duì)醫(yī)院為軍服務(wù)保障的核心，提升為軍服務(wù)的質(zhì)量，有效地推動(dòng)醫(yī)院績效改革與發(fā)展。從近幾年的運(yùn)行情況看，績效考核與分配制度在一些中小醫(yī)院還存在一些問題有待解決。

合計(jì)調(diào)查532人，調(diào)查對(duì)象專業(yè)類別組成為醫(yī)療(25.56%)、護(hù)理(51.32%)、藥學(xué)(7.71%)、醫(yī)技(12.97%)和行政管理人員(2.44%)；人員種類為文職人員(14.1%)、軍人(21.24%)、聘用制人員(62.03%)和軍隊(duì)職工(2.63%)。

2.1 基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)軍隊(duì)中小醫(yī)院支持力度有限醫(yī)療屬知識(shí)密集型行業(yè)，人才綜合素質(zhì)是決定醫(yī)療水平的關(guān)鍵，合理的薪酬管理制度有利于保留和吸引人才?，F(xiàn)行的制度將各軍隊(duì)醫(yī)院績效等級(jí)分成四類，中小醫(yī)院中軍隊(duì)人員享受績效等級(jí)較低。對(duì)地方人員而言，軍隊(duì)中小醫(yī)院工作人員收入總額與同地區(qū)同類型地方醫(yī)院相比差異較大，崗位收入在駐地缺乏吸引力，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，軍隊(duì)部分中小醫(yī)院人才流失現(xiàn)象比較明顯。

調(diào)查結(jié)果顯示，59.90%的軍隊(duì)人員認(rèn)為總收入低于當(dāng)?shù)赝愥t(yī)院同等級(jí)人員，87.57%的聘用制人員認(rèn)為目前的收入低于當(dāng)?shù)氐耐愥t(yī)院同等級(jí)人員。總體上，77.07%的工作人員均認(rèn)為目前收入低于當(dāng)?shù)氐耐惖胤结t(yī)院同等級(jí)人員(表1)。

表1 海軍中小醫(yī)院工作人員總收入與當(dāng)?shù)赝惖胤结t(yī)院同等級(jí)人員總收入比較

2.2 分配機(jī)制設(shè)計(jì)與業(yè)績關(guān)聯(lián)度不高限制激勵(lì)作用進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療崗位津貼中績效考核指標(biāo)值包含醫(yī)療服務(wù)量和關(guān)鍵績效指標(biāo)2大類30項(xiàng)，在實(shí)際核算過程中總量指標(biāo)與相對(duì)數(shù)指標(biāo)均設(shè)置區(qū)間限制(下限0.8，上限1.2)，這使得無論哪項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重多高，實(shí)際核算的金額均未能拉開明顯差距，未能充分體現(xiàn)不同科室專業(yè)間承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度和業(yè)務(wù)技能之間的差異，甚至出現(xiàn)工作量強(qiáng)度大的科室績效金額少于強(qiáng)度小的科室的現(xiàn)象，不能充分調(diào)動(dòng)工作積極性[1]。

回收的532份問卷顯示，僅35.71%的人員認(rèn)為目前績效管理制度對(duì)員工激勵(lì)性非常強(qiáng)或較強(qiáng)，32.89%的人員認(rèn)為激勵(lì)性不夠或者非常差。軍隊(duì)人員與地方人員對(duì)績效管理激勵(lì)性評(píng)價(jià)類似(表2)。

表2 工作人員對(duì)績效管理制度激勵(lì)性評(píng)價(jià)

2.3 績效政策理解不一致導(dǎo)致相同崗位在不同醫(yī)院間待遇不一致本研究共調(diào)查軍隊(duì)人員220人，其中162人享受等級(jí)津貼，182人享受績效津貼。各醫(yī)院對(duì)績效政策理解、把握和執(zhí)行不一致，例如醫(yī)院機(jī)關(guān)醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部人員是否享受績效津貼在各醫(yī)院執(zhí)行情況不一致，部分醫(yī)院醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部等業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)人員可以享受績效津貼，部分醫(yī)院業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)工作人員則未享受該津貼。客觀而言，業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)工作人員既從事機(jī)關(guān)辦公業(yè)務(wù)，又承擔(dān)組織協(xié)調(diào)院內(nèi)會(huì)診搶救和疑難病例討論等醫(yī)療業(yè)務(wù)，其工作強(qiáng)度及壓力較大。不同醫(yī)院間相同崗位工作人員通過橫向聯(lián)系可以互相了解績效發(fā)放情況。地方醫(yī)院員工和本院聘用制員工從事政治工作、院務(wù)后勤保障工作人員均享受績效，軍隊(duì)醫(yī)院相關(guān)工作人員則不享受績效，容易導(dǎo)致機(jī)關(guān)人員相互比較，造成一定思想波動(dòng)。

3 討論與建議

3.1 探索建立區(qū)域性定額標(biāo)準(zhǔn)績效津貼的基數(shù)設(shè)定應(yīng)關(guān)注績效在收入總額中的占比、區(qū)域范圍的居民收入水平、物價(jià)指數(shù)和同區(qū)域醫(yī)療人員的薪資水平等因素，參考軍人工資中的地區(qū)補(bǔ)貼形式，在考慮醫(yī)院等級(jí)的基礎(chǔ)上按地區(qū)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，減少軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員與同地區(qū)同類型的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效津貼的差距。

建議參照各省市的城鎮(zhèn)居民收入水平(或者消費(fèi)指數(shù))及醫(yī)院的等級(jí)綜合設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。例如，以城鎮(zhèn)居民收入水平最低的省份甘肅為基數(shù)，設(shè)置基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)1 000元，其他地區(qū)按照比重乘以基數(shù)計(jì)算地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)院最終的績效標(biāo)準(zhǔn)按照地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)加等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。如：北京某二類醫(yī)院，定額標(biāo)準(zhǔn)為5 420元(地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)3 420+醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2 000)。

3.2 合理增加績效分配區(qū)分程度醫(yī)院醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理、技術(shù)和行政后勤等不同崗位應(yīng)在績效分配方面合理拉開區(qū)分度，從而充分調(diào)動(dòng)員工積極性[2]。不同科室、類別、崗位人員承擔(dān)工作的勞動(dòng)強(qiáng)度、工作質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)難度和技術(shù)含量等顯著不同，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)尊重以上客觀事實(shí)制定政策，例如可參考借鑒RBRVS方法[3-4]，通過增加績效分配上的區(qū)分度，合理拉開薪資差距，進(jìn)一步倡導(dǎo)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)效”的思想，激勵(lì)員工的工作積極性。

3.3 合理設(shè)置考核指標(biāo)權(quán)重系數(shù)績效考核與分配方案的設(shè)計(jì)要立足于提升服務(wù)效率，突出崗位工作量，確保服務(wù)質(zhì)量，考慮難度系數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，向一線骨干、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度及有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。現(xiàn)行指標(biāo)體系中權(quán)重最低5%，服務(wù)量占比40%～60%，且有9項(xiàng)必選指標(biāo)，必選指標(biāo)占比達(dá)45%，占比過大會(huì)使醫(yī)院在績效考核中主動(dòng)性差，不便于醫(yī)療管理，難以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性[5]。在績效方案設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)適當(dāng)考慮降低最低權(quán)重限制，打破服務(wù)量占比限定及區(qū)間限制，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療狀況，合理設(shè)置指標(biāo)體系中權(quán)重最低限及服務(wù)量占比等。

對(duì)于臨床科室，因可考評(píng)的指標(biāo)較多，如醫(yī)療服務(wù)量比重過大，不宜對(duì)科室進(jìn)行綜合考評(píng)，在指標(biāo)權(quán)重設(shè)置時(shí)可適當(dāng)降低服務(wù)量的比重，提高醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量的比重。對(duì)于醫(yī)技科室，因絕大部分指標(biāo)都是被動(dòng)型指標(biāo)，即工作量是由臨床科室診療需求所決定的，在指標(biāo)權(quán)重設(shè)置時(shí)可適當(dāng)降低服務(wù)量的比重，增加工作完成質(zhì)量和效率等考核指標(biāo)。

3.4 賦予各醫(yī)院在一定比例內(nèi)實(shí)施獎(jiǎng)懲的主動(dòng)權(quán)現(xiàn)行的績效津貼分配政策體現(xiàn)為軍服務(wù)的重要性，把診治軍隊(duì)患者的服務(wù)量按照地方人員的兩倍計(jì)算，凸顯軍隊(duì)醫(yī)院為軍服務(wù)的作用，但也在一定程度上降低為民服務(wù)的地位。尤其是現(xiàn)有績效系統(tǒng)內(nèi)的實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)“必須與為軍服務(wù)內(nèi)容相關(guān)”規(guī)定，使得一些屬于行業(yè)管理內(nèi)正常的經(jīng)濟(jì)調(diào)控措施難以正常實(shí)施，如依據(jù)醫(yī)療行業(yè)質(zhì)控、醫(yī)?？刭M(fèi)和節(jié)假日加班等進(jìn)行獎(jiǎng)懲調(diào)控，在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)早已實(shí)施多年，激勵(lì)效果明顯，但在軍隊(duì)醫(yī)院現(xiàn)行績效管理中難以體現(xiàn)和實(shí)施，應(yīng)更多地賦予各醫(yī)院在一定比例內(nèi)實(shí)施獎(jiǎng)懲的主動(dòng)權(quán)，提高醫(yī)院實(shí)施政策的靈活性。

3.5 科學(xué)優(yōu)化統(tǒng)一政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理人員作為醫(yī)療專業(yè)管理從業(yè)者，應(yīng)當(dāng)享受績效。建議在政策設(shè)計(jì)時(shí)統(tǒng)一各單位執(zhí)行績效政策的發(fā)放范圍和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)保等業(yè)務(wù)管理人員是否享受等級(jí)津貼和績效津貼予以統(tǒng)一。政工人員、行政后勤人員也是醫(yī)院管理的有機(jī)組成部分，可考慮設(shè)置崗位津貼拉平基本收入差距，提高工作積極性。

4 小 結(jié)

新時(shí)期以強(qiáng)軍為目標(biāo)的軍隊(duì)改革要求軍隊(duì)醫(yī)院把實(shí)際工作重心從對(duì)外有償服務(wù)轉(zhuǎn)移到謀求“打贏”目標(biāo)下的打仗型衛(wèi)勤能力建設(shè)。因此，在對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院綜合績效考核與分配設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)勤能力建設(shè)和為軍服務(wù)保障作為軍隊(duì)醫(yī)院的價(jià)值取向，并以此建立醫(yī)院績效考評(píng)體系。同時(shí)，軍隊(duì)醫(yī)院績效管理需要從激勵(lì)導(dǎo)向改革做起，將薪酬考核等級(jí)差距拉大以體現(xiàn)激勵(lì)作用。

現(xiàn)階段軍隊(duì)醫(yī)院改革中績效考核與分配要做到結(jié)合激勵(lì)導(dǎo)向，有效傳遞績效管理目標(biāo)，要考慮醫(yī)院發(fā)展中效益、效率和質(zhì)量的關(guān)系，構(gòu)建臨床科室、輔助科室和職能科室不同的考評(píng)指標(biāo)，并適時(shí)調(diào)整完善。管理者需要常態(tài)化進(jìn)行有關(guān)績效考核與分配的調(diào)研，深入臨床進(jìn)行溝通并持續(xù)改進(jìn)，做到績效考核、分配制度與醫(yī)院實(shí)際情況相匹配。