于美華，盧承志*,張鎮(zhèn)城,何麗云,陳 珺,吳麗心,劉志慧

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院麻醉科，漳州 363000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院護(hù)理部，漳州 363000；3.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院保障處，漳州 363000)

野戰(zhàn)醫(yī)療方艙——戰(zhàn)役衛(wèi)勤快速支援系統(tǒng)，具有快速、機(jī)動(dòng)、模塊化組合等特點(diǎn)，是我軍重要的衛(wèi)勤機(jī)動(dòng)保障力量[1]。標(biāo)準(zhǔn)操作流程(standard operation procedure，SOP) 是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作[2]。本研究基于野戰(zhàn)醫(yī)療方艙現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備及承擔(dān)的任務(wù)與手術(shù)展開需求進(jìn)行研究，擬從野戰(zhàn)醫(yī)療方艙手術(shù)展開多要素全流程關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行描述，結(jié)合流程再造理論[3]，制定一套野戰(zhàn)醫(yī)療方艙手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程，并應(yīng)用于演訓(xùn)衛(wèi)勤保障任務(wù)中，旨在提高戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷手術(shù)救護(hù)能力。

1 資料及方法

2018年1月—2019年12月本院進(jìn)行8批次標(biāo)準(zhǔn)化傷員手術(shù)展開演練，每批次標(biāo)準(zhǔn)化傷員20名。2018年度4批次傳統(tǒng)手術(shù)流程演練為對(duì)照組(Ⅰ組)，2019年度標(biāo)準(zhǔn)化流程演練為觀察組(Ⅱ組)。

1.1 方 法

1.1.1 Ⅰ組 采用傳統(tǒng)手術(shù)流程，手術(shù)組醫(yī)師接到手術(shù)通知，首先了解傷員傷情，初步擬定手術(shù)方案，巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前器械、物品準(zhǔn)備；傷員到達(dá)野戰(zhàn)手術(shù)方艙，詳細(xì)了解傷情后確定手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)方案實(shí)施麻醉，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士進(jìn)行外科洗手、消毒鋪巾進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)縫合后傷口包扎，轉(zhuǎn)運(yùn)；巡回護(hù)士清潔消毒手術(shù)艙環(huán)境，再進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)器械物品準(zhǔn)備。

1.1.2 Ⅱ組 采用標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.1.2.1 手術(shù)組人員構(gòu)成與分工 手術(shù)組由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士組成，即4名麻醉醫(yī)師、7名護(hù)士、7名外科醫(yī)師。

1.1.2.2 構(gòu)建手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程

(1) 手術(shù)艙前置帳篷工作流程。傷員到達(dá)手術(shù)前置帳篷，立即進(jìn)行傷情評(píng)估確定手術(shù)方案及麻醉方案，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，按創(chuàng)傷程度安排手術(shù)臺(tái)次。①傷員信息。手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)傷員傷票、身份，檢診、明確診斷，確定手術(shù)、麻醉方式，安排手術(shù)臺(tái)，通知手術(shù)艙準(zhǔn)備器械、敷料、物品及設(shè)備等。②傷員準(zhǔn)備。護(hù)士執(zhí)行禁食、備皮，抽血交叉配血，留置導(dǎo)尿管、胃管等醫(yī)囑，術(shù)前30min遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥，建立靜脈輸液通道，必要時(shí)配合醫(yī)生實(shí)施深靜脈置管。③物品準(zhǔn)備。術(shù)前用藥，野戰(zhàn)病歷，檢查報(bào)告、X線片、B超等與護(hù)送人員進(jìn)行交接，電話通知野戰(zhàn)血站備血。④入手術(shù)艙交接。與巡回護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)前準(zhǔn)備情況、攜帶物品等。

(2) 手術(shù)艙內(nèi)工作流程。①麻醉醫(yī)師。傷員入手術(shù)艙后常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師、巡回護(hù)士第一次核對(duì)野戰(zhàn)病歷、傷票、傷標(biāo)，手術(shù)名稱、部位，檢查資料、術(shù)前用藥等情況；完善檢查，再次確認(rèn)診斷、手術(shù)、麻醉方式；做好術(shù)中麻醉、監(jiān)測(cè)，并負(fù)責(zé)術(shù)后傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。②外科醫(yī)師。包扎止血帶、安置手術(shù)體位，外科手消毒，手術(shù)區(qū)域皮膚消毒，鋪無菌單等，三方第2次安全核查后開始手術(shù)。③巡回護(hù)士。保持靜脈輸液暢通；與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上器械、敷料并記錄；做好術(shù)中臺(tái)上物資補(bǔ)給，術(shù)中護(hù)理記錄，保證手術(shù)順利完成。④器械護(hù)士。接到手術(shù)通知立即準(zhǔn)備器械、敷料等，配合外科醫(yī)師完成手術(shù)。遇主刀醫(yī)師在其他手術(shù)臺(tái)上未能立即到位，則參與傷員術(shù)前核查，緊急時(shí)先行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒、鋪單；手術(shù)醫(yī)生緊缺時(shí)，術(shù)中負(fù)責(zé)配合主刀醫(yī)師拉勾、剪線等操作，遇其他手術(shù)臺(tái)緊急手術(shù)時(shí)，器械護(hù)士甚至可代為完成傷口縫合、包扎等操作。

(3) 術(shù)中意外事件緊急處置。①通知組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)參與搶救，必要時(shí)暫停手術(shù)。②調(diào)整氧流量，輔助呼吸，呼吸停止者配合醫(yī)師行氣管插管人工呼吸。③開放2條靜脈通道，用于急救用藥和血容量維持，注意保暖。④根據(jù)醫(yī)囑用藥、采血行血?dú)夥治?。⑤監(jiān)測(cè)并及時(shí)記錄，完善護(hù)理文書。⑥俯臥位手術(shù)，器械護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生立即用敷料填塞止血，保護(hù)傷口，更換平臥位后行急救處置。

(4) 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)。提前10 min通知擔(dān)架員和軍醫(yī)前來手術(shù)艙接收傷員，由麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行三方核對(duì)并交接術(shù)中麻醉、用藥及傷員情況；巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生傷口包扎固定，填寫術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、護(hù)理記錄單，整理攜帶物品，妥善安置管道。

(5) 術(shù)后環(huán)境清潔消毒。器械護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)后污器械整理，由供應(yīng)消毒員前來手術(shù)艙專用通道回收處置。手術(shù)艙內(nèi)環(huán)境空氣、物表、醫(yī)療廢物等，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)、消毒、整理，并檢查吸引器、高頻電刀等設(shè)備性能，補(bǔ)充艙內(nèi)物品基數(shù)。手術(shù)救護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程(圖1)。

圖1 野戰(zhàn)手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程

(6) 接臺(tái)手術(shù)銜接流水作業(yè)[4]。①手術(shù)進(jìn)行到縫合皮膚時(shí)，主刀醫(yī)師離臺(tái)，下達(dá)醫(yī)囑并決定傷員術(shù)后去向，并了解接臺(tái)手術(shù)傷員情況確定手術(shù)方案，外科洗手進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)并向手術(shù)醫(yī)師助手介紹手術(shù)情況。②手術(shù)醫(yī)師助手與器械護(hù)士共同完成皮膚縫合、手術(shù)后包扎及傷員離臺(tái)搬運(yùn)，脫手套洗手，了解接臺(tái)手術(shù)情況，外科洗手進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)。③器械護(hù)士整理器械并與消毒員交接后，脫手套，洗手，進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)。此時(shí)，預(yù)備臺(tái)手術(shù)傷員已完成麻醉，手術(shù)人員到位即可進(jìn)行手術(shù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用平均秩次表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)各指標(biāo)比較Ⅱ組手術(shù)接臺(tái)銜接時(shí)間均明顯短于Ⅰ組(P<0.01)；Ⅱ組手術(shù)物品準(zhǔn)備完善率明顯高于Ⅰ組(P<0.01)；兩組醫(yī)護(hù)滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)物品完善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5](表1)。

表1 兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組傷員手術(shù)護(hù)理缺陷比較Ⅱ組手術(shù)護(hù)理缺陷率明顯低于Ⅰ組(表2)。

表2 兩組傷員手術(shù)護(hù)理缺陷發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 建立野戰(zhàn)醫(yī)療方艙醫(yī)院手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程的重要性野戰(zhàn)醫(yī)療方艙醫(yī)院已經(jīng)成為自然災(zāi)害衛(wèi)生救援的重要力量，在多次抗震救災(zāi)中發(fā)揮巨大作用[6-7]。在野戰(zhàn)醫(yī)療方艙展開批量傷員手術(shù)救治過程中，建立一套科學(xué)規(guī)范的野戰(zhàn)手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程，對(duì)提高野戰(zhàn)創(chuàng)傷批量傷員手術(shù)通過率有著重要的作用，并且對(duì)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)時(shí)快速展開手術(shù)救護(hù)，可贏得傷員急救復(fù)蘇時(shí)間，降低傷死率和傷殘率，提高軍隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力具有重要意義。

3.2 手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程可縮短野戰(zhàn)手術(shù)時(shí)間有調(diào)查發(fā)現(xiàn)首臺(tái)手術(shù)開始時(shí)間過晚和接臺(tái)手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)是影響手術(shù)室效率的主要原因之一[8]。將以往在手術(shù)艙內(nèi)實(shí)施的各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備工作前移到手術(shù)艙前置帳篷進(jìn)行，巡回護(hù)士在手術(shù)艙內(nèi)減少大量術(shù)前準(zhǔn)備工作，有效地縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間。接臺(tái)手術(shù)銜接合理，對(duì)手術(shù)室高效運(yùn)轉(zhuǎn)有很大的幫助[4]。常后嬋等[9]研究認(rèn)為采用時(shí)間管理優(yōu)化手術(shù)室工作流程可提高手術(shù)室運(yùn)作效率。

3.3 手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程可提高野戰(zhàn)手術(shù)物品準(zhǔn)備完善率及醫(yī)護(hù)滿意率手術(shù)艙前置帳篷用于手術(shù)前準(zhǔn)備工作，將傷員信息核對(duì)、術(shù)前各種檢查、導(dǎo)尿、留置胃管等操作完善，手術(shù)后傷員由擔(dān)架員與外科醫(yī)師前往交接轉(zhuǎn)運(yùn)。手術(shù)后污器械的處置，復(fù)用器械滅菌包、敷料等供應(yīng)，由供應(yīng)消毒員前來手術(shù)艙指定艙口處接收和送達(dá)，避免護(hù)士在消毒艙與手術(shù)艙來回奔跑，均有效地減少巡回護(hù)士工作量，增加準(zhǔn)備手術(shù)器械、一次性物品及設(shè)備性能檢查等工作時(shí)間。實(shí)現(xiàn)專業(yè)人員專職化、工作流程科學(xué)化，合理有效地利用人力、物力資源[10]。

3.4 手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程管理降低手術(shù)護(hù)理缺陷發(fā)生率戰(zhàn)時(shí)傷員傷情復(fù)雜、傷員多、醫(yī)護(hù)人員有限，展開救治時(shí)手術(shù)艙內(nèi)易出現(xiàn)雜、亂現(xiàn)象。如何在手術(shù)救護(hù)中與醫(yī)生配合做到快速、正確且有條不紊，本研究設(shè)計(jì)手術(shù)組標(biāo)準(zhǔn)化流程在多次野外批量傷員手術(shù)救護(hù)演訓(xùn)中反復(fù)模擬演練，對(duì)手術(shù)組團(tuán)隊(duì)進(jìn)行崗位設(shè)置、明確分工，手術(shù)護(hù)理缺陷率明顯低于Ⅰ組。積極的醫(yī)護(hù)配合是醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的重要保障[11]。