吳勝偉，陳龍林，林曉榮

（汕頭市大峰醫(yī)院普外科，廣東汕頭 515000）

肝內外膽管結石以膽道遠端擴張、肝內膽管解剖畸形、膽管狹窄、合并膽道細菌滋生、膽道機械性梗阻及肝實質纖維化萎縮為基本病理改變，常繼發(fā)化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎及梗阻性黃疸等，使患者死亡率增加，嚴重威脅人類生命安全[1]。既往臨床多以傳統(tǒng)外科手術治療肝內外膽管結石，雖可取得一定療效，但傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)口大，易復發(fā)，患者往往需要進行二次手術，耐受程度低[2]。近年來經皮經肝膽管引流術（PTCD）逐漸在臨床推廣和普及，在膽道梗阻治療中療效顯著[3]。經皮經肝膽道鏡（PTCS）是以PTCD 為基礎上的一項技術，其以PTCD 擴張瘺管，使肝管可容納膽道鏡進入，再行膽道鏡操作，PTCS不僅可輔助外科手術治療，還可作為外科手術的替代術式。本研究對82 例患者進行治療，探討PTCD 聯(lián)合PTCS 的治療效果，為臨床治療肝內外膽管結石方案的選擇提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取汕頭市大峰醫(yī)院2018 年6 月至2021 年2 月收治的82 例肝內外膽管結石患者，隨機抽簽分為觀察組與對照組，各41 例。兩組患者的基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：參照《膽石成分與膽石癥的診斷和防治》[4]中診斷標準，并均經CT、彩超等確診為肝內外膽管結石。排除標準：①臟器功能嚴重障礙者；②合并急性重癥膽管炎；③凝血功能障礙者；④精神疾病者。本研究獲汕頭市大峰醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基礎資料比較

1.2 方法 ①對照組患者行腹腔鏡下膽總管探查術，對粘連組織、動脈及膽囊管進行分離。動脈以電刀結扎，封閉膽囊管，暴露膽總管。電刀縱切膽管，在鞘管和膽管鏡配合下進行碎石、取石。術后行二次探查是否有殘存結石，確定無殘存結石后縫合膽總管，常規(guī)腹腔沖洗、吸液，并縫合固定T管。②觀察組采用PTCD 聯(lián)合PTCS 治療，具體步驟如下：術前常規(guī)糾正患者酸堿失衡，以抗生素抗感染，消毒以及靜脈復合麻醉，選擇適當穿刺方式，經皮肝穿刺針進入肝內膽管，并造影明確穿刺置管位置，從細到粗置入擴張導管，觀察結石大小做對應的擴張隧道，留下鞘管，進行碎石、取石，如結石較大、較硬時，選取液電碎石儀器和軟質膽道鏡碎石，若一次無法完全清除時，放置膽道引流管。待竇道形成后，經引流管竇道行二次取石，術后常規(guī)抗感染等干預治療。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、腹痛緩解時間、住院天數(shù)、結石取凈率。②測定兩組術前、術后1個月肝功能指標，采用全自動生化分析儀(型號：日立7600)測定丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及總膽紅素（TBIL）水平，其中ALT、AST 以IFCC 法測定，試劑盒由浙江藍怡醫(yī)藥有限公司提供；TBIL 以亞硝酸鈉法檢測，試劑盒由浙江藍怡醫(yī)藥有限公司提供。③統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 選用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05）；兩組腹痛緩解時間、住院天數(shù)、結石取凈率、取石次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者術前、術后1個月肝功能指標比較 術前兩組患者肝功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1個月兩組患者ALT、AST、TBIL水平顯著低于術前（P＜0.05）；術后1 個月兩組患者ALT、AST、TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后1個月肝功能指標比較（±s）

表3 兩組患者術前、術后1個月肝功能指標比較（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：門冬氨酸氨基轉移酶；TBIL：總膽紅素。

組別例數(shù)觀察組對照組t值P值41 41 ALT（U/L）術前128.62±12.65 132.01±12.65 1.213＞0.05術后1個月86.75±11.54a 89.64±11.86a 1.118＞0.05 AST（U/L）術前101.51±10.25 101.52±10.35 0.004＞0.05術后1個月75.54±12.21a 77.95±12.04a 0.900＞0.05 TBIL（μmol/L）術前125.64±11.54 126.21±11.24 0.227＞0.05術后1個月78.51±10.67a 82.28±10.24a 1.632＞0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

肝內外膽管結石發(fā)病原因和成石機制較為復雜，與膽道細菌增生、膽管解剖畸形、機械刺激、膽道梗阻、遺傳因素等密切相關[5]。肝內外膽管結石發(fā)病時炎癥病變范圍廣泛，保守治療效果欠佳，臨床治療肝內外膽管結石以去除病灶、矯正狹窄、取盡結石、通暢引流、防止復發(fā)作為主要原則，傳統(tǒng)外科手術治療時取石困難，術后并發(fā)癥多、結石殘留可能性大，且復發(fā)頻率高，患者耐受程度低[6]。因此，探索更多方法對肝內外膽管結石患者進行治療十分必要。

本研究中，PTCD 聯(lián)合PTCS 治療可顯著減少手術時間、術中出血量。PTCD 聯(lián)合PTCS 需注意取石位置應與膽道呈鈍角或直線，治療中主要通過右膽管治療，方便膽道鏡進入[7]，對于大結石則通過碎石儀和膽道鏡進行清除[8]；對于位置、成分較為復雜的結石，需多次取石治療以實現(xiàn)完全清除。首次治療時建立合適的隧道進行擴張[9]，無法取石的患者應先放置引流管，確保膽道鏡可通過竇道，建立膽道引流管后擇期以T 管竇道碎石和取石[10]。PTCD 聯(lián)合PTCS 具有手術操作簡單、患者創(chuàng)口小、痛苦少、術中出血量少等優(yōu)點，借助透視機即可通過竇道進行多次取石，是臨床治療膽道狹窄和肝內外膽管結石的有效方法。

本研究中，術后1 個月兩組患者ALT、AST、TBIL 水平顯著低于術前，術后1 個月兩組患者ALT、AST、TBIL 水平對比無顯著差異。表明與腹腔鏡膽總管探查術比較，PTCD 聯(lián)合PTCS 治療肝內外膽管結石不會明顯增加肝功能損傷。其原因可能與兩種手術方式治療肝內外膽管結石患者時取石效果相當，患者術后恢復時間無明顯差異有關[11]。另對本研究進行安全性分析發(fā)現(xiàn)，術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著差異。表明PTCD 聯(lián)合PTCS 治療肝內外膽管結石患者不會明顯增加并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上，PTCD聯(lián)合PTCS治療可減少肝內外膽管結石患者手術出血量、手術時間，但其取石效果、術后恢復時間、患者術后肝功能均與腹腔鏡膽總管探查術相當，臨床應結合患者情況選取合適的手術方式進行治療。