張家德，胡小華，鐘陳，張平鋒，馮大軍

（中山市博愛(ài)醫(yī)院小兒外科，廣東中山 528400）

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病，其中男孩發(fā)病率高于女孩。該病半年內(nèi)有自愈的可能[1]，但可能性較小，半年內(nèi)易發(fā)生嵌頓，若不及時(shí)治療會(huì)使嵌頓的疝內(nèi)容物缺陷壞死，因此目前主要采取手術(shù)治療。患兒年齡越小，嵌頓發(fā)生率越高，且重要臟器儲(chǔ)備功能較低。若使用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢[2-3]。隨著微創(chuàng)理念的成熟，腹腔鏡更容易被臨床及患者接納，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)成為近年應(yīng)用相對(duì)較多的手術(shù)方式，但多用于腹股溝斜疝，對(duì)于其治療嵌頓性腹股溝斜疝還缺乏相關(guān)報(bào)道[4]。因此，本研究選取130例男性小兒嵌頓性腹股溝斜疝患兒，開(kāi)展不同手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山市博愛(ài)醫(yī)院2017 年5 月至2020年5月共130例小兒嵌頓性腹股溝斜疝患兒為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，兩組均65 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒嵌頓性腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②＜1歲；③無(wú)腹腔手術(shù)史；④患兒一般情況好，無(wú)發(fā)熱、脫水、便血及腹膜炎癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病；②呼吸功能異常及嚴(yán)重肺部感染；③全身感染性疾??；④嚴(yán)重腸梗阻癥狀、腹脹。本研究經(jīng)中山市博愛(ài)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

組別例數(shù)年齡（月）體質(zhì)量（kg/m2）嵌頓時(shí)間（h）側(cè)別[例（%）]單40（61.54）38（58.46）0.128＞0.05雙觀察組對(duì)照組t/χ2值P值65 65 9.72±2.05 9.98±2.01 0.730＞0.05 4.8±3.2 4.7±3.4 0.178＞0.05 25（38.46）27（41.54）8.68±2.12 9.12±3.35 0.894＞0.05

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前均常規(guī)檢查心電圖、全胸片、腹部B 超等，術(shù)前6 h 禁食水，手術(shù)區(qū)備皮，常規(guī)消毒。①觀察組患兒行腹腔鏡手術(shù)，具體操作如下：患兒術(shù)前需將膀胱排空，胃腸減壓，采取氣管插管全麻，待麻醉平穩(wěn)后采取頭低足高位。臍環(huán)上緣處做5 mm 切口，建立CO2人工氣腹并維持氣腹壓8～12 mm Hg。穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，在嵌頓疝對(duì)側(cè)下腹部穿刺3 mm trocar，置入操作鉗，探查腹腔內(nèi)有無(wú)滲液，滲液顏色是否渾濁及評(píng)估滲液量，腸管有無(wú)高度脹氣，通過(guò)嵌頓疝內(nèi)環(huán)口，確認(rèn)疝內(nèi)容物有無(wú)壞死，探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)了解有無(wú)隱匿性疝，透過(guò)腹腔鏡觀察，使用操作鉗給予輔助，在體外擠壓陰囊，使疝內(nèi)容物慢慢復(fù)原到腹腔，疝內(nèi)容物復(fù)位后，在患兒側(cè)腹壁處垂直刺入帶2-0 不可吸收線疝針，尾線留在腹壁外。使用持針器夾住針，環(huán)形荷包縫合內(nèi)環(huán)口一周，單手腹腔內(nèi)打結(jié)。對(duì)側(cè)隱匿性斜疝方法同上。②對(duì)照組患兒行開(kāi)放手術(shù)，具體操作如下：患兒術(shù)前需將膀胱排空，胃腸減壓，采取氣管插管全麻，待麻醉平穩(wěn)后采取頭低足高位。在側(cè)腹股溝區(qū)做長(zhǎng)約2 cm斜切口，依次切開(kāi)各層組織，觀察腸管血運(yùn)，剪開(kāi)外環(huán)口提取精索，在前內(nèi)側(cè)找到疝囊或未閉的鞘狀突，確認(rèn)精索血管和疝囊關(guān)系，在無(wú)血管部位切開(kāi)疝囊，依據(jù)疝囊形態(tài)，將疝囊剝離或橫斷，游離至高位，露出腹膜外脂肪組織。用4號(hào)線縫合疝囊或鞘狀突，睪丸復(fù)位，精索止血，切口縫合結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（紗布凈重法測(cè)量）、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)，出院標(biāo)準(zhǔn)為患兒一般情況良好，飲食及大小便正常，無(wú)嘔吐、發(fā)熱癥狀，血常規(guī)正常。②手術(shù)前及手術(shù)后24 h分別抽取患兒靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上層血清采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，使用美國(guó)伯騰公司ELX800 多功能酶標(biāo)儀檢測(cè)。③術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，記錄并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥包括睪丸萎縮、陰囊積氣、陰囊血腫、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患兒均成功完成手術(shù)。觀察組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)65 65手術(shù)時(shí)間（min）34.12±17.23 48.24±23.31 3.927＜0.05術(shù)中出血量（mL）2.41±1.98 8.97±6.86 7.410＜0.05術(shù)后排氣時(shí)間（h）12.25±4.23 22.32±9.78 7.619＜0.05住院天數(shù)（d）4.21±1.87 6.14±3.32 4.083＜0.05

2.2 兩組患兒手術(shù)前后血清炎性細(xì)胞因子變化 兩組患兒手術(shù)前血清炎性細(xì)胞因子各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒術(shù)后24 h CRP、IL-6、TNF-α 水平顯著高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后24 h觀察組CRP、IL-6、TNF-α 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后血清炎性細(xì)胞因子變化（±s）

表3 兩組患兒手術(shù)前后血清炎性細(xì)胞因子變化（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05。

組別例數(shù)觀察組對(duì)照組t值P值65 65 CRP（mg/L）術(shù)前3.12±1.21 3.45±1.33 1.479＞0.05術(shù)后24 h 15.35±5.98*24.42±6.34*8.390＜0.05 IL-6（pg/mL）術(shù)前54.32±9.78 52.36±10.41 1.106＞0.05術(shù)后24 h 63.78±15.32*76.32±17.34*4.369＜0.05 TNF-α（ng/L）術(shù)前123.94±26.35 125.84±26.91 0.407＞0.05術(shù)后24 h 134.11±27.24*161.87±27.95*5.734＜0.05

2.3 兩組患兒隨訪情況比較 兩組患兒均未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

小兒腹股溝疝是因先天缺陷或后天畸形造成腹腔內(nèi)臟器突出體表，形成疝的形式，分為斜疝和直疝，其中斜疝較常見(jiàn)，發(fā)病率較高，其主要癥狀表現(xiàn)為食欲不振、排便困難、惡心、嘔吐等[6-7]。腹股溝斜疝疝囊較細(xì)，外環(huán)狹窄，容易引發(fā)嵌頓，嵌頓的疝內(nèi)容物大部分是腸管，此類疾病男孩發(fā)病率更高，部分男孩因嵌頓性腹股溝斜疝導(dǎo)致患側(cè)睪丸壞死，部分女孩因嵌頓性腹股溝斜疝導(dǎo)致卵巢及輸卵管壞死，若不及時(shí)治療則會(huì)增加腸壞死及腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患兒生命健康[8]。一般對(duì)嵌頓時(shí)間在12 小時(shí)內(nèi)，患兒身體情況良好，無(wú)重大疾病及感染者，可先進(jìn)行手法復(fù)位治療，若復(fù)位失敗則行手術(shù)治療[9]。

本次研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣、住院時(shí)間較對(duì)照組更短，提示腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)可減少術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)更快。小兒發(fā)育不全，腹股溝短小，耐受能力不如成年人，進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有損傷髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、輸精管及精素血管的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需解剖腹股溝管各層組織，游離疝囊至腹膜外脂肪后進(jìn)行高位結(jié)扎[10]，但嵌頓發(fā)生后，疝囊壁及周圍組織水腫粘連，界限模糊，使分離疝囊更加困難，使輸精管及精索血管損傷概率加大。同時(shí)患兒全麻后腹股溝管及腹壁肌肉松弛，切開(kāi)疝囊前疝內(nèi)容物可能會(huì)自行還納，導(dǎo)致不能判斷腸管是否損傷及腸管的血運(yùn)情況，存在二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡手術(shù)不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，鏡下可以更全面地探查腹腔臟器及腸管情況，解剖清晰，將誤傷、損傷精索血管及輸精管、髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)的可能性降到最低，提高了復(fù)位成功率，尤其是治療難度更高的嵌頓疝手法復(fù)位，能更好地縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)在本次手術(shù)中將對(duì)側(cè)隱匿性疝進(jìn)行處理，降低了患兒需要進(jìn)行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此腹腔鏡手術(shù)因復(fù)位和結(jié)扎位置更高，損傷小，術(shù)中出血少，恢復(fù)較快，住院時(shí)間短。

本次研究顯示，手術(shù)后24 h觀察組患兒血清炎性細(xì)胞因子CRP、IL-6、TNF-α水平更低，提示腹腔鏡手術(shù)高位結(jié)扎的創(chuàng)傷更小，對(duì)患兒造成的炎癥應(yīng)激損傷更小。CRP 是常用的敏感性炎癥指標(biāo)，感染、炎癥、創(chuàng)傷發(fā)生后血清CRP 水平迅速升高；TNF-α 是機(jī)體炎癥反應(yīng)的起始因子，可直接引起炎性損傷，還能促進(jìn)IL-6 等促炎因子釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)程度加重。因腹腔鏡手術(shù)的切口較小，能避免打開(kāi)臍環(huán)、破壞臍部解剖；在腹腔鏡直視下操作，牽線疝氣針可以順利地通過(guò)精索、輸精管及腹膜間隙，較好地避免了腹腔內(nèi)臟器損傷。因此腹腔鏡手術(shù)對(duì)患兒機(jī)體造成的損傷更小，炎癥應(yīng)激損傷更輕微。本次研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮本研究樣本量較少，因此期待后續(xù)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

綜上，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療男性小兒嵌頓性腹股溝斜疝創(chuàng)傷小，并發(fā)癥更少，具有更高的微創(chuàng)價(jià)值。