匡曉琴,郭風(fēng)繁△,李卿（1.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院,湖南 郴州,43000;.湘南學(xué)院臨床學(xué)院,湖南 郴州,43000）

結(jié)腸鏡為大腸疾病最直接、有效的檢查方法，可在直視下探查結(jié)腸黏膜病變情況、切除病灶，滿足大腸疾病臨床診斷治療需求[1]。但結(jié)腸鏡檢查操作專業(yè)性較強(qiáng)，若消化內(nèi)鏡醫(yī)師專業(yè)技能不足，可影響單人結(jié)腸鏡插入盲腸成功率，增加患者痛苦感受，嚴(yán)重者會引發(fā)感染、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需加強(qiáng)消化內(nèi)鏡醫(yī)師結(jié)腸鏡培訓(xùn)，以保證臨床結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。常規(guī)結(jié)腸鏡檢查培訓(xùn)，以學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識、觀察老師操作等為主，但難以滿足實際培訓(xùn)需求，影響培訓(xùn)質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，近年來3D打印技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，在臨床消化內(nèi)鏡操作培訓(xùn)中，通過打印不同腸道模型，以保證模型個性化，提升初學(xué)者實操技能，提升培訓(xùn)質(zhì)量[3-4]。為此，本次研究選我院2021年1月-5月期間38名參加我院結(jié)腸鏡培訓(xùn)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師為研究對象，探究3D打印技術(shù)在其培訓(xùn)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月-5月期間38名參加我院結(jié)腸鏡培訓(xùn)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師為研究對象，隨機(jī)分為對照組、試驗組，各19例。對照組男性16例、女性3例，年齡21-40歲，平均（25.64±1.03）歲；學(xué)歷水平：本科13例、碩士及以上6例；試驗組男性19例，年齡22-38歲，平均（26.01±1.88）歲；學(xué)歷水平：本科15例、碩士及以上4例；組間資料相近（P＞0.05）；研究經(jīng)受訓(xùn)醫(yī)師知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21-40歲；②學(xué)歷水平：本科及以上；③既往胃鏡操作例數(shù)＞100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往結(jié)腸鏡操作例數(shù)＞5例；②不能堅持模擬操作或結(jié)腸鏡操作；③研究期間退出。

1.3 方法 兩組受訓(xùn)醫(yī)師入組后，前15d均接受結(jié)腸鏡理論知識學(xué)習(xí)、觀摩導(dǎo)師操作；16-30d接受不同訓(xùn)練；31-60d，在指導(dǎo)老師監(jiān)督指導(dǎo)下，在患者身上進(jìn)行單人結(jié)腸鏡操作，每人限定20min，不能達(dá)到盲腸或造成患者痛苦，則交由上級醫(yī)師完成操作；61-75d接受考核：均為臨床實際檢查操作，指導(dǎo)老師觀察受訓(xùn)醫(yī)師最初15例單人結(jié)腸鏡操作，記錄每次各項操作指標(biāo)；考核中患者病例排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡＜18歲或＞60歲，嚴(yán)重便秘、既往手術(shù)史、孕婦、心腦血管疾病患者。

對照組（常規(guī)訓(xùn)練）：入組后16-30d，在導(dǎo)師幫助下，制定時間在患者身上進(jìn)行單人結(jié)腸鏡操作，每例患者身上操作時間≤15min，若不能達(dá)到盲腸，或造成患者痛苦，則交由上級醫(yī)師接手完成后續(xù)操作。

試驗組（3D打印模擬訓(xùn)練）：入組后16-30d，接受3D打印模擬訓(xùn)練：①構(gòu)建3D打印模型：對擬進(jìn)行構(gòu)建結(jié)腸模型患者檢查前1d流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日早晨6點(diǎn)服用2000mL復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)液，患者解水樣便、無糞渣后開始檢查；檢查前空氣灌腸，實施CT斷層掃描，后提取CT的DICOM格式文件，將原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入CAD，整理數(shù)據(jù)建立3D模型，去除腸管內(nèi)及腸管周圍組織數(shù)據(jù)，依據(jù)腸管彎曲角度分型，使用3D打印設(shè)備以1∶1比例打印，獲得不同行走實體結(jié)腸模型；②訓(xùn)練方法：每天每人接受3h單人結(jié)腸鏡模擬訓(xùn)練，在打印的不同行走結(jié)腸模型上反復(fù)訓(xùn)練，首選開展腸管行走小彎曲角度模型上訓(xùn)練，依據(jù)受訓(xùn)者掌握情況逐漸增加彎曲角度大腸管模型訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組單人結(jié)腸鏡插入至盲腸成功率；②比較兩組考核期間腹部按壓、體位變換占比；③比較兩組置鏡操作時間，即達(dá)到盲腸所需時間；④比較兩組進(jìn)鏡長度；⑤比較兩組患者疼痛感受，以VAS（疼痛視覺模擬法）表示，評分范圍0-10分，分?jǐn)?shù)高表示疼痛感受嚴(yán)重；⑥比較兩組受訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)滿意度，包括培訓(xùn)方法、培訓(xùn)質(zhì)量、培訓(xùn)效果，總分為10分，＜總分×60%為不滿意，≥總分×60%且＜總分×80%為基本滿意，≥總分×80%為非常滿意，滿意度為非常滿意、基本滿意兩者百分比之和；該量表為我院自制，Cronbach's α為0.81，信度良好。

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果 試驗組單人結(jié)腸鏡插入盲腸成功率較對照組高，腹部按壓、體位變換占比較對照組低（P＜0.05）；試驗組到達(dá)盲腸所用時間較對照組短，進(jìn)鏡長度較對照組長，受檢查VAS評分較對照組低（P＜0.05），見表1。

表1 考核結(jié)果

2.2 培訓(xùn)滿意度 試驗組培訓(xùn)滿意度為94.74%（18/19），較對照組68.42%（13/19）高（P＜0.05）。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查臨床常用腸道疾病檢查方式，而結(jié)腸不同部位彎曲度存在一定差異，置鏡難度相對較大，因此對臨床結(jié)腸鏡檢查培訓(xùn)質(zhì)量要求相對較高[2]。目前我國傳統(tǒng)結(jié)腸鏡培訓(xùn)，多以“手助式”為主，即初學(xué)者學(xué)習(xí)相關(guān)理論及操作知識，后由經(jīng)驗豐富內(nèi)鏡醫(yī)生操作教學(xué)、指導(dǎo)下完成患者身上實踐操作，此種訓(xùn)練方式主要優(yōu)勢為，能夠通過指導(dǎo)老師操作指導(dǎo)，增強(qiáng)受訓(xùn)醫(yī)師形象記憶能力，提升其對實際檢查中操作技巧掌握能力。但其缺陷為，不能對同一患者長時間操作，且患者隨機(jī)性較大，無法滿足受訓(xùn)醫(yī)師檢查中操作規(guī)律摸索，影響教學(xué)質(zhì)量，影響受訓(xùn)醫(yī)師實操能力，增加患者檢查中痛苦感受，因此在培訓(xùn)中，應(yīng)用可反復(fù)訓(xùn)練的模型尤為關(guān)鍵[3-4]。在結(jié)腸鏡臨床教學(xué)中，其主要優(yōu)勢為，可選擇不同特征病例打印3D結(jié)腸模型，并將其依據(jù)腸道彎曲程度分類，滿足難度梯度培訓(xùn)需求；同時3D打印出結(jié)腸模型可滿足長時間訓(xùn)練需求，保證受訓(xùn)醫(yī)師充足訓(xùn)練時間；3D打印技術(shù)可復(fù)制罕見、經(jīng)典病例，整合單一知識點(diǎn)，促進(jìn)各學(xué)科融合，提升受訓(xùn)醫(yī)師臨床診斷思維及診斷技能，滿足培訓(xùn)需求[5]。

本次研究中，對試驗組應(yīng)用3D打印技術(shù)展開結(jié)腸鏡培訓(xùn)教學(xué)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組單人結(jié)腸鏡插入盲腸成功率較對照組高，腹部按壓、體位變換占比較對照組低，考慮原因為，與常規(guī)培訓(xùn)辦法相比，應(yīng)用3D打印技術(shù)制作不同患者結(jié)腸模型，可滿足多個醫(yī)師同時訓(xùn)練，將不同腸管走向模型分組后，先由小彎曲結(jié)腸開始訓(xùn)練，可幫助受訓(xùn)醫(yī)師初步掌握結(jié)腸鏡使用技巧，后結(jié)合患者結(jié)腸鏡使用熟練度，逐漸增加結(jié)腸模型訓(xùn)練難度，可滿足受訓(xùn)醫(yī)師由簡至難學(xué)習(xí)需求，以提升受訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)需求，使其準(zhǔn)確掌握不同彎度、特征，將檢查過程與相關(guān)理論知識相結(jié)合，使其掌握自身結(jié)腸鏡使用技巧，提升其結(jié)腸鏡使用技能，進(jìn)而可提升單人結(jié)腸鏡插入盲腸成功率，避免因置鏡方向、角度等錯誤而增加腹部按壓、體位變化占比情況，提升結(jié)腸鏡插入成功率[6]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組到達(dá)盲腸所用時間較對照組短，進(jìn)鏡長度較對照組長，受檢查VAS評分較對照組低，考慮原因為，應(yīng)用3D打印技術(shù)制作不同特征結(jié)腸模型中，因無模型或患者實體相關(guān)因素限制，可滿足不同基礎(chǔ)受訓(xùn)醫(yī)師以模型演練用時，滿足每人單次結(jié)腸鏡檢查時間需求，以提升受訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，提升置鏡質(zhì)量，避免置鏡不當(dāng)而增加患者痛苦感受，提升置鏡順利性，進(jìn)而可縮短到達(dá)盲腸所用時間、延長進(jìn)鏡長度，保證結(jié)腸鏡置入質(zhì)量。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組培訓(xùn)滿意度較對照組高，考慮原因為，常規(guī)培訓(xùn)中，在受訓(xùn)醫(yī)師訓(xùn)練中，多在指導(dǎo)老師臨床操作中觀摩學(xué)習(xí)，實際操作中，置鏡技術(shù)需結(jié)合患者臨床實際情況摸索，影響置鏡準(zhǔn)確性、順利性，增加患者痛苦感受，甚至引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，增加受訓(xùn)醫(yī)師心理壓力，增加結(jié)腸鏡培訓(xùn)應(yīng)激情緒，影響最終培訓(xùn)滿意度；而實施3D打印技術(shù)，可通過不同患者結(jié)腸3D模型滿足臨床實際置鏡需求，提升受訓(xùn)醫(yī)師臨床操作技能，掌握置鏡技巧，在實際臨床置鏡期間，可保證置鏡質(zhì)量，提升置鏡順利性，保證培訓(xùn)質(zhì)量；同時順利置鏡可減少患者痛苦感受，降低受訓(xùn)醫(yī)師心理壓力，提升培訓(xùn)滿意度。

綜上所述，在消化內(nèi)鏡醫(yī)生結(jié)腸鏡培訓(xùn)中，與常規(guī)培訓(xùn)方式相比，應(yīng)用3D打印技術(shù)，可提升置鏡質(zhì)量、提升培訓(xùn)滿意度，效果理想。