肖 玲 鄭光儒 江秋紅

福建省三明市第二醫(yī)院脈管科，福建三明 366000

下肢深靜脈血栓形成是常見的周圍血管疾病之一，若不及時治療易出現(xiàn)靜脈血栓后遺癥[1]，引起致殘或血栓脫落形成肺栓塞[2]，危及生命，主要臨床表現(xiàn)為患肢腫脹疼痛，以左下肢多見，多見于長期臥床、手術(shù)外傷、妊娠產(chǎn)后、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病等患者。臨床中發(fā)現(xiàn)，約6.56%的以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)的患者在診治過程中發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為腫瘤性疾病[3]，這就要求臨床醫(yī)師高度重視，特別是無原發(fā)疾病者，須認真排查腫瘤性疾病，早發(fā)現(xiàn)早治療，為患者爭取最佳治療時間，減輕患者及其家屬的痛苦。下肢深靜脈血栓形成可采用西醫(yī)手術(shù)取栓、介入溶栓等治療方案，但由于基層醫(yī)療條件受限，手術(shù)取栓、置入下腔靜脈濾器配合溶栓等技術(shù)難度高、器材費用高、窗口期短一般要求72 h 內(nèi)，而且手術(shù)對血管二次損傷易再發(fā)血栓等問題存在，難以實施。西藥方面多采用抗凝藥物治療，但療效起效較慢，易導(dǎo)致深靜脈瓣膜損傷時間較久，難以修復(fù)，出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成后遺癥如皮炎、小腿慢性潰瘍長期難愈合甚至癌變至截肢，影響患者生活質(zhì)量。我科在西藥的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥內(nèi)服外敷，采用中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成取得滿意效果。本研究選取60 例下肢深靜脈血栓形成患者作為研究對象，分為對照組和觀察組進行觀察比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年10月三明市第二醫(yī)院脈管科收治的60 例下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料進行回顧性分析，按照治療方法的不同將患者分為對照組和觀察組，每組各30 例，對照組患者中，男18 例，女12 例；左下肢21 例，右下肢8 例，雙下肢1 例；中央型7 例，周圍型17 例，混合型6 例；年齡26～72 歲，平均（49.6±3.2）歲；病程2～63 d，平均（12.9±2.1）d；其中因中風等原因至癱瘓長期臥床5 例，手術(shù)外傷7 例，妊娠產(chǎn)后2 例，骨折2 例，伴腫瘤性疾病4例（分別為肺癌1 例、胰腺癌2 例、脊柱癌1 例，均為住院后行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)），伴結(jié)締組織疾病1 例，伴下肢靜脈功能不全4 例，伴房顫1 例，不明原因4 例。觀察組中，男20 例，女10 例；左下肢17 例，右下肢12 例，雙下肢1 例；中央型9 例，周圍型14 例，混合型7 例；年齡28～73 歲，平均（51.2±1.8）歲；病程5～60 d，平均（14.1±1.4）d；其中因中風等原因至癱瘓長期臥床4例，手術(shù)外傷7 例，妊娠產(chǎn)后3 例，骨折1 例，伴腫瘤性疾病3 例（分別為肺癌1 例、胰腺癌1 例、脊柱癌1 例，均為住院后行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)），伴結(jié)締組織疾病2 例，伴下肢靜脈功能不全4 例，伴房顫1 例，伴燒傷1 例，不明原因4 例。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。納入標準：所有患者診斷均符合《臨床血管外科學(xué)》[4]中深靜脈血栓形成的診斷標準。排除標準：①有血液系統(tǒng)疾病病史者；②對抗凝藥物有禁忌證或過敏者；③活動性出血，包括顱內(nèi)出血、胃腸道出血等出血者；④有嚴重消化道疾病者，如消化道潰瘍；⑤有嚴重心、肝、腎臟疾病病史者；⑥近期有腦血管意外、嚴重外傷骨折、大手術(shù)者；⑦有先兆流產(chǎn)或懷孕者；⑧精神病患者或者生活不能自理、不配合治療者；⑨年齡＞75 歲者。

1.2 治療方法

所有患者急性期（發(fā)病2 周內(nèi)）靜脈滴注七葉皂甙鈉注射液（湖南一格制藥有限公司，生產(chǎn)批號：201209-3）以消腫減輕靜脈壓[5]，棓丙酯注射液（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：2010011L）以活血通脈，改善循環(huán)，促進血栓溶解；后期配合外穿醫(yī)用彈力襪，其有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后遺癥，防止形成皮炎、老爛腳甚至截肢。同時在急性期（發(fā)病2 周內(nèi)）對患者進行病情指導(dǎo)，讓患者正確認識本病的并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的風險，積極配合治療；要求患者絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟15°～30°。急性期后可以逐漸增加活動量、擴大活動范圍等，嚴禁急性期下床活動或按摩活動患肢、或增加腹壓活動等防止靜脈血栓脫落，隨著血液流動至肺引起肺栓塞，對生命造成危險[6]；要求患者在治療期間禁止隨意服用維生素K 含量高的食物（如動物肝臟等食物）或影響細胞色素P450 酶、影響與血漿蛋白結(jié)合率等的藥物，防止影響華法林的療效，并密切觀察患者有無黑便、鼻出血、皮下瘀斑及瘀點等出血情況，及時調(diào)整華法林片的劑量，防止出現(xiàn)出血等不良后果。服用該藥期間盡量不行有創(chuàng)檢查和手術(shù)；囑患者多食用富含纖維多的蔬菜、水果，保證大便通暢，以防增加腹壓出現(xiàn)血栓脫落形成肺栓塞，危及生命，必要時加用通便藥物。

對照組采用西醫(yī)治療，在總的治療基礎(chǔ)上使用低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：OM0252008）皮下注射5 000 U，每12 小時1 次，第3天開始口服華法林片（2.5 mg，qn）（河南中杰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：2007312），合并使用期間每3 天監(jiān)測2 次INR，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整華法林片的劑量，使INR控制在2.0～3.0，INR 達標后停用低分子肝素鈉注射液，繼續(xù)監(jiān)測INR 直至停用華法林片為止。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上配合中藥活血止痛方加減治療。組方：當歸12 g，丹參12 g，金銀花9 g，紅花6 g，地龍12 g，赤、白芍各9 g，甘草3 g，牛膝9 g，澤瀉9 g，益母草12 g，薏苡仁30 g。在此基礎(chǔ)方上隨證加減，熱盛者加清熱解毒藥如蒲公英、紫花地丁、黃柏等，濕重者加利濕藥如豬苓、萆薢、車前子等，血瘀重者加用水蛭、乳香，沒藥等，氣虛體弱者，加用補氣藥如黃芪、白術(shù)等，水煎約250 ml，每天2 次服用。急性期（2 周）將三黃粉（大黃、黃芩、黃連等分）用陳醋調(diào)制成糊狀外敷患處，外用醫(yī)用繃帶包扎，每天1 次。

兩組均以30 d 為1 個療程，治療1 個療程后觀察療效。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察期間每天同一時間觀察每位患者治療前后患肢的腫脹、壓痛等情況，測量大小腿固定位置（大腿為膝上15 cm 處，小腿為膝下15 cm 處）。每日清晨未起床活動時用皮尺在固定位置測量大小腿周徑并記錄，比較兩組患肢的大小腿周徑差，周徑差為患肢大小腿周徑值減去健肢周徑值。治療期間注意復(fù)查血小板計數(shù)（platelet，PLT）、肝腎功能等相關(guān)指標，及時觀察不良反應(yīng)如藥物過敏、出血情況、胃腸道反應(yīng)等情況。1 個療程結(jié)束后根據(jù)患者病情結(jié)合患肢大小腿周徑差、復(fù)查患肢靜脈血流通暢情況判定療效。

1.4 療效判定標準

①無效：患肢腫脹疼痛、壓痛感無改變，兩下肢周徑差＞3 cm，彩超示病變血管無血流信號；②有效：患肢腫脹疼痛、壓痛感減輕，2 cm＜兩下肢周徑差≤3 cm，彩超示病變血管小部分再通；③顯效：患肢腫脹疼痛、壓痛感明顯減輕，1 cm＜兩下肢周徑差≤2 cm，彩超示病變血管大部分再通；④痊愈：患肢腫脹疼痛、壓痛感消失，兩下肢周徑差≤1 cm，彩超示病變血管血流通暢[7]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果的比較

觀察組患者的治療總有效率（93.33%）高于對照組患者（73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床治療總有效率的比較（例）

2.2 兩組治療前后患體大小腿周徑差的比較

兩組患肢治療前的患體大小腿周徑差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的大小腿周徑差均小于治療前，且觀察組治療后的大小腿周徑差小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2、表3）。

表2 兩組治療前后患體大腿周徑差的比較（cm，±s）

表2 兩組治療前后患體大腿周徑差的比較（cm，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值對照組觀察組t 值P 值30 30 5.51±1.18 5.38±0.98 0.477 0.635 1.56±0.46 1.24±0.45 2.750 0.008 17.201 25.312 0.000 0.000

表3 兩組治療前后患體小腿周徑差的比較（cm，±s）

表3 兩組治療前后患體小腿周徑差的比較（cm，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值對照組觀察組t 值P 值30 30 3.49±0.62 3.36±0.63 0.812 0.420 1.44±0.58 1.06±0.43 2.865 0.006 16.734 18.256 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者治療結(jié)束后復(fù)查PLT、肝腎功能等相關(guān)檢查未見明顯異常，無藥物過敏情況出現(xiàn)，其中對照組和觀察組各出現(xiàn)1 例不良反應(yīng)患者。對照組有1 例患者出現(xiàn)雙眼鞏膜出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%（1/30）；予以調(diào)整食物及藥物后繼續(xù)規(guī)范治療，縮短監(jiān)測INR時間無再出血情況發(fā)生。觀察組有1 例患者服用中藥5 d 后出現(xiàn)腹脹、大便次數(shù)增多，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%（1/30），患者強烈表示拒絕服用，予以停用中藥治療，繼續(xù)服用華法林片抗凝治療。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)認為下肢深靜脈血栓形成主要和三大因素有關(guān)[8]，分別為血流淤滯狀態(tài)、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷，其中導(dǎo)致血流淤滯狀態(tài)的原因主要有長期臥床、靜脈曲張、手術(shù)外傷后、分娩后、長時間久坐不動等，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的原因主要有腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病、妊娠等，而導(dǎo)致靜脈壁損傷的原因主要有靜脈滴注抗癌等藥物引起的化學(xué)性損傷，細菌或病毒感染可引起感染性損傷，右髂動脈壓迫左髂靜脈或者腫瘤壓迫血管可引起機械性損傷，故臨床中可以發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成多見于左下肢，這主要和人體解剖因素有關(guān)。西醫(yī)主要使用抗凝藥物促進血栓溶解，我科主要采用華法林片[9]抗凝處理。華法林片是香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素K 在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用，在治療過程中出現(xiàn)出血情況時可以使用維生素K 進行拮抗防止危及生命。但華法林片首次使用時對蛋白C、蛋白S 的影響可引起一過性高凝，且本藥的作用是抑制羧基化酶，對己經(jīng)合成的凝血因子無效，必須等待這些凝血因子在體內(nèi)相對消耗后才能發(fā)揮抗凝作用，所以本藥起效緩慢，一般2～3 d 才起效，故在啟用華法林片前必須先使用低分子肝素鈉注射液且交替使用一段時間[10]對抗華法林片一過性高凝并發(fā)揮抗凝作用，防止加重病情。

在中醫(yī)病名中，下肢深靜脈血栓形成屬于“股腫[11]”“脈痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)對下肢深靜脈血栓形成認識已經(jīng)有悠久的歷史，如唐代的孫思邈、清代唐容川都對該病有獨特的見解，但都一致認為四肢腫脹疼痛與瘀血有關(guān)，瘀血消散，腫痛自然就消失，說明古人已經(jīng)意識到下肢深靜脈血栓形成和瘀血有關(guān)，這對現(xiàn)在的治療是有指導(dǎo)性意義的，故我科在診治下肢深靜脈血栓形成中以活血化瘀貫穿始終，并配合消腫止痛為治療原則。三明市第二醫(yī)院脈管科自擬方活血止痛方中，當歸、丹參、紅花，起到活血化瘀之功效，澤瀉、益母草、意苡仁起到利濕消腫之功效，金銀花、赤芍、白芍、地龍起到?jīng)鲅雇粗π?，牛膝、甘草起到引藥下行直達病所、調(diào)和諸藥藥性之功效，且臨床藥理已證實中藥中的活血化瘀類藥物均具有抗凝、降低血液黏度等作用；丹參、金銀花[12-13]等均有抗炎解熱、抗血小板聚集等作用，白芍[14]具有抗炎止痛的作用，意苡仁[15]具有鎮(zhèn)痛抗炎的作用，益母草[16]抗炎止痛、抗血小板聚集，澤瀉[17]具有利尿消腫、抗凝作用，諸藥合用，起到活血化瘀、消腫止痛之功效，隨證進行加減有助于提高療效，解決西藥單一療效不能隨意加減的弊端；同時配合中藥外敷三黃粉直達病所，共同起到活血通脈、消腫止痛之功效，促使血栓溶解、側(cè)枝循環(huán)建立，促進血液回流通暢，減輕對靜脈瓣膜的損傷，均有助于縮短病程，減少下肢深靜脈血栓形成后遺癥的形成，避免影響生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療的觀察組的總有效率高于單純西醫(yī)治療的對照組，治療后的大小腿周徑差小于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓的效果較好。張波濤等[18]的研究結(jié)果顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成的總有效率為95.00%，明顯高于單純使用西醫(yī)治療的77.50%，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成總的療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，值得臨床推廣使用。