陳 燦 郭海霞 王遠(yuǎn)菊

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518102

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）指男性或者女性盆腔疼痛，是由各類功能性、器質(zhì)性病因?qū)е碌囊蕴弁礊橹鞯呐R床癥狀，通常病程為周期性發(fā)作3 個(gè)月以上或者連續(xù)發(fā)作6 個(gè)月以上，疼痛與個(gè)體的消極認(rèn)知、活動(dòng)行為、性生活情況及情感狀態(tài)有關(guān)，伴隨有泌尿系及胃腸、盆腔臟器病變的一類多因素疾病[1]。CPP 無器質(zhì)性、組織性、病理性改變者，成為慢性盆腔疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS），有研究[2]認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病等婦科疾病是導(dǎo)致慢性盆腔痛的主要原因，并根據(jù)這些病因制定了相應(yīng)的診療措施，解除或緩解患者關(guān)于疼痛等一系列癥狀。CPPS 是指無感染或無其他明顯的局部病理改變、非特定疾病引起了慢性盆腔疼痛，而盆底肌筋膜源性疼痛應(yīng)歸屬于CPPS，針對這一類的慢性盆腔疼痛疾病，尚無合理的解釋[2]。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[3-5]，多數(shù)研究關(guān)注的是特定疾病引起的慢性盆腔痛，很少有針對非特定疾病引起的CPPS 診療方面的研究報(bào)道。近年來，由于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可清晰掃描出盆底肌各器官變化，且對軟組織及時(shí)間分辨率較高，臨床上作為一種無創(chuàng)性檢查手段得到越來越多的應(yīng)用[6]。本研究通過探討盆底靜、動(dòng)態(tài)MRI 在CPPS 者及同期盆底功能正常者的影像差異，以期揭示CPPS 的病因，提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院收治的30 例CPPS 患者作為研究組，選取同期就診的30 例盆底功能正常者作為對照組。研究組中，年齡34～58 歲，平均（45.90±2.23）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（23.27±2.05）kg/m2；平均孕次（3.13±1.80）次；平均產(chǎn)次（1.87±0.78）次。對照組中，年齡34～54 歲，平均（43.80±5.09）歲；平均BMI（22.70±2.47）kg/m2；平均孕次（2.43±1.61）次；平均產(chǎn)次（1.57±0.73）次。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審核批準(zhǔn)，檢查前充分告知研究對象，患者或其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床明確病因的CPP 患者；②年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他器質(zhì)性病變病史、相關(guān)非器質(zhì)性病變病史或盆腔臟器系統(tǒng)腫瘤者；②有精神或神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)病史者；③有泌尿或消化系統(tǒng)相關(guān)病史者；④有生殖系統(tǒng)急性或病毒性感染，不適宜行盆底超聲及MRI 操作者；⑤有盆底相關(guān)手術(shù)病史者；⑥依從性差者。

1.2 方法

行MRI 前要求研究者及對照組排空膀胱，飲水至有尿意，取平臥位，雙下肢屈曲并盡可能外展。采用MRI 成像儀1.5T，購自GE 公司。靜態(tài)參數(shù)：采用TSE序列，T2WI，5.0 mm 的層厚，4.0 mm 的層間距，TR/TE=4610/13，矩陣為376×512，NEX 為2；動(dòng)態(tài)參數(shù)：TR 4610/80，5.0 mm的層數(shù)：TR 4610/80，5.0 mm 的層頸厚，4.0 mm 的層間距，矩陣為376×516，NEX 為2。靜態(tài)MRI 掃描橫斷面、矢狀位及冠狀位。動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，囑咐患者進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作，對橫斷面、矢狀位和冠狀位進(jìn)行數(shù)據(jù)等分析。

1.3 觀察指標(biāo)

測量CPPS 者與盆底功能正常者橫斷面上的恥尾肌、髂尾肌和恥直肌面積，測量兩組矢狀位H 線和M 線長度，測量靜動(dòng)態(tài)三維下研究組與對照組肛提肌裂隙下前后徑、面積及肛提肌厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象橫斷面上盆底肌的面積

通過盆底的掃描，兩組橫斷面上的恥尾肌、髂尾肌和恥直肌面積在靜、動(dòng)態(tài)MRI 中的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組研究對象橫斷面上盆底肌面積的比較（cm2，±s）

表1 兩組研究對象橫斷面上盆底肌面積的比較（cm2，±s）

組別例數(shù)恥尾肌靜態(tài)動(dòng)態(tài)髂尾肌靜態(tài)動(dòng)態(tài)恥直肌靜態(tài)動(dòng)態(tài)研究組對照組t 值P 值30 30 2.65±0.28 2.67±0.32 0.211 0.833 2.52±0.24 2.54±0.30 0.307 0.760 2.40±0.37 2.51±0.33 1.214 0.230 2.26±0.29 2.37±0.30 1.391 0.170 2.70±0.24 2.72±0.28 0.303 0.763 2.25±0.18 2.60±0.25 0.939 0.352

2.2 兩組研究對象矢狀位上H 線、M 線長度的比較

通過盆底的掃描，兩組矢狀位上H 線和M 線長度在靜、動(dòng)態(tài)MRI 中的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組研究對象矢狀位上H 線、M 線長度的比較（cm，±s）

表2 兩組研究對象矢狀位上H 線、M 線長度的比較（cm，±s）

組別例數(shù)H 線靜態(tài)動(dòng)態(tài)M 線靜態(tài)動(dòng)態(tài)研究組對照組t 值P 值30 30 4.02±0.73 3.92±0.71 0.522 0.604 4.49±0.73 4.30±0.65 1.042 0.302 1.41±0.32 1.28±0.30 1.615 0.112 1.64±0.31 1.51±0.29 1.648 0.105

2.3 兩組研究對象肛提肌裂隙下前后徑、肛提肌裂隙下面積及肛提肌厚度的比較

研究組的肛提肌裂隙下前后徑短于對照組，肛提肌裂隙下面積小于對照組，肛提肌厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組研究對象肛提肌裂隙下前后徑、面積及肛提肌厚度的比較（±s）

表3 兩組研究對象肛提肌裂隙下前后徑、面積及肛提肌厚度的比較（±s）

組別例數(shù)肛提肌裂隙下前后徑（mm）肛提肌裂隙下面積（cm2）肛提肌厚度（mm）研究組對照組t 值P 值30 30 49.70±1.73 55.20±3.33 8.040＜0.001 11.90±1.56 16.60±2.39 9.026＜0.001 5.23±0.82 4.30±0.84 4.371＜0.001

3 討論

骨盆底主要由各部分肌肉構(gòu)成，通常盆底肌肉是作為一個(gè)整體發(fā)揮功能的，具有支持、收縮、放松的功能，在盆底結(jié)構(gòu)的維持中起重要的作用，其中肛提肌占有主導(dǎo)地位，其內(nèi)面和外面均有筋膜存在。目前，MRI 是評估盆底結(jié)構(gòu)的可靠影像技術(shù)之一，其多平面成像，有高分辨率、快速性，非侵入性檢查的優(yōu)點(diǎn)，MRI 靜態(tài)能提供詳細(xì)準(zhǔn)確的解剖構(gòu)型，動(dòng)態(tài)還可以對盆底的功能狀態(tài)進(jìn)行快速成像以便于觀察分析[7]，其診斷的靈敏性、陰性預(yù)測值、精確性等各方面均高于彩超檢查[8-9]。

通過靜息及深吸氣后屏氣，逐漸向下用力達(dá)到最大負(fù)壓，MRI 分別測量兩種狀態(tài)下H 線、M 線，其直接反映盆底的松弛情況，間接反映肛提肌彈性及收縮功能。橫斷面上，如果肛提肌萎縮，則肌肉變薄且體積變小，表現(xiàn)為不均勻增高的信號。本研究結(jié)果顯示，靜、動(dòng)態(tài)MRI 下恥尾肌、髂尾肌、恥直肌面積CPPS 與盆底功能正常者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；H線、M 線的長度研究組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示CPPS 患者其肛提肌的支撐、盆底肌肉支持系統(tǒng)本身是完整的，排除了特定性疾病導(dǎo)致的盆腔疼痛。當(dāng)肛提肌收縮時(shí)，肛提肌裂隙上提并相對縮窄，使得盆底器官相應(yīng)上提，肛提肌裂隙前后徑及面積的大小直接反應(yīng)恥骨直腸肌的收縮等情況，更加清晰的顯示了骨盆結(jié)構(gòu)的真實(shí)情況。本研究結(jié)果顯示，研究組的肛提肌裂隙下前后徑短于對照組，肛提肌裂隙下面積小于對照組，肛提肌厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），綜合數(shù)據(jù)分析CPPS 患者在無器質(zhì)性病變的情況下，肛提肌是處于一種高張力狀態(tài)，其初步提示CPPS 患者盆底骨骼肌肉過度緊張導(dǎo)致的痙攣反應(yīng)與盆腔疼痛、盆底肌筋膜疼痛有關(guān)，這與國內(nèi)外相關(guān)研究一致[10-11]，推測盆底肌肉系統(tǒng)的這種狀態(tài)在CPPS 中是起著重要的決定性作用，此類慢性盆腔疼痛綜合征患者盆底解剖學(xué)靜、動(dòng)態(tài)MRI的特點(diǎn)即為肛提肌痙攣性的改變，由此對于CPPS 患者的治療是否可針對此種特征性的改變進(jìn)行對因、對癥或標(biāo)本兼治治療，以此緩解CPPS 相關(guān)者的疼痛折磨，促進(jìn)其恢復(fù)，減少醫(yī)療支出，降低心理壓力，讓生活質(zhì)量得到質(zhì)的改變。查閱大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)CPPS患者可通過物理治療如盆底操運(yùn)動(dòng)來恢復(fù)肌肉的長度和功能，通過手指按壓使痙攣的肌肉得以放松[12]，恢復(fù)血功，緩解患者的疼痛，通過生物反饋及電刺激聯(lián)合治療來緩解肛提肌的痙攣，改善CPPS 患者的疼痛與不適癥狀[13-14]，甚至部分CPPS 患者需要兼顧藥物及心理治療[15]。對于疼痛的療效認(rèn)定按國際共識的觀點(diǎn)是提高綜合生活質(zhì)量水平與改善疼痛的癥狀，疼痛程度下降30%～50%即認(rèn)為達(dá)到效果[16]。本研究存在一定的局限性，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，而相關(guān)研究結(jié)論仍存在分歧，需要可行的數(shù)據(jù)及更多的證據(jù)進(jìn)行佐證。

綜上所述，目前CPPS 的診斷和治療方案仍在持續(xù)探索與進(jìn)行中，應(yīng)遵循個(gè)體化、多學(xué)科聯(lián)合應(yīng)用來緩解疼痛，運(yùn)用靜、動(dòng)態(tài)MRI 進(jìn)一步對CPPS 患者深入了解，為診治CPPS 提供新的思路，在后續(xù)的研究中亦可以進(jìn)一步探討盆底肌肉系統(tǒng)的電生理及動(dòng)力學(xué)的發(fā)展過程，制定合理的診療方案，并將積極投身于相關(guān)研究及臨床中，讓盆腔痛的病人改善癥狀的同時(shí)增強(qiáng)信心并提高其生活質(zhì)量。