張艷紅，徐培紅，夏 軍，沈 怡，董晨彬

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102

Pierre Robin序列征(PRS)是一組病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣的先天性發(fā)育畸形,其特征為下頜骨發(fā)育不全(小頜畸形或頜后縮)、舌后墜及其所致的上氣道梗阻,常伴發(fā)腭裂.嬰幼兒期所面臨的兩大護理問題主要為氣道梗阻及喂養(yǎng)困難[1]。傳統(tǒng)的體位法療及唇舌粘連術(shù)可緩解舌后墜導(dǎo)致的呼吸困難，但不能解決喂養(yǎng)困難問題；而下頜骨牽引成骨技術(shù)(mandibular distraction osteogenesis,MDO)盡管手術(shù)風(fēng)險大，但能從根本上解決氣道梗阻和喂養(yǎng)困難。MDO是將患兒狹小后縮的下頜行斜形截骨，安置下頜骨牽引器，通過牽引器的逐漸延長，改善患兒氣道梗阻及喂養(yǎng)困難[2-4]。在PRS患兒手術(shù)中，氣管插管屬于消毒范圍，為了防止氣管插管的移位和脫落，我科采用了氣管導(dǎo)管聯(lián)合固定方式，使用膠帶、3L貼膜及無黏性的紗布襯墊組合對氣管插管進行固定，最后將氣管插管與襯墊同時固定在頭部，使氣管插管與患兒頭部為一個整體，并與常規(guī)氣管插管固定方法進行比較。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2018年12月我院收治的53例PRS患兒為研究對象，男31例，女22例，體重0.83～25.00 kg，年齡10 d至8歲，平均27.6個月，均在全身麻醉下行MDO。手術(shù)時間55～150 min,出血量在10～30 mL，均未輸血。2015年7月—2016年12月的MDO手術(shù)患兒25例為對照組，年齡3個月至8歲，體重2.63～25.00 kg；2017年1月—2018年12月MDO手術(shù)患兒28例為試驗組，年齡10 d至4歲7個月，體重在0.83～15.60 kg。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)患兒的年齡逐漸減小，病情復(fù)雜性越高，所有患兒通過精細化護理，均治愈出院。

1.2 干預(yù)方法

對照組患兒全身麻醉后，完成經(jīng)口氣管插管，使用絲綢布膠帶行交叉固定，用3L透明薄膜粘貼口腔周邊的膠布，并將氣管插管無折彎地放置在紗布上，用膠布進行固定。通過螺旋管連接至麻醉機，并將螺旋管固定在手術(shù)床床單上，避免滑落。固定妥當(dāng)后，在頭下放置大小合適的頭圈，并在肩下放置肩墊，使患兒成垂頭仰臥位，能充分暴露手術(shù)部位。試驗組采用改良的固定方式，患兒全身麻醉后，氣管插管采用聯(lián)合固定方式，使用膠帶、3L貼膜及無黏性的紗布襯墊組合對氣管插管進行固定，最后將氣管插管與襯墊同時固定在頭部，使用3L透明薄膜將氣管插管固定的膠布以及插管與紗布襯墊固定膠布進行二次粘貼固定，使氣管插管與患兒頭部為一個整體，移動體位時，保證患兒頭部與氣管插管同時移動。通過螺旋管連接至麻醉機，并將螺旋管固定在手術(shù)床床單上，避免滑落。固定妥當(dāng)后，在頭下放置大小合適的頭圈，并在肩下放置肩墊，使患兒成垂頭仰臥位，充分暴露手術(shù)部位。術(shù)前使用匯涵術(shù)泰進行面部及氣管插管的消毒，消毒3遍，經(jīng)口插管部分暴露在手術(shù)野，插管上端及螺旋管用無菌巾遮蓋。

1.3 評價指標及方法

①氣管插管導(dǎo)管移位,體位放置結(jié)束后，檢查氣管插管固定情況，記錄插管深度。氣管插管固定效果分為：無移位，氣管插管刻度無變化；輕度移位，氣管插管上下移位<0.5 cm；中度移位，氣管插管上下移位0.5～1.5 cm，但沒有發(fā)生脫落和下滑，對通氣未造成影響；重度移位，氣管插管脫落及下滑，對通氣造成影響[5]。②醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)是一種常見的皮膚撕脫傷，是指揭除醫(yī)用黏膠后，局部皮膚持續(xù) 30 min 以上出現(xiàn)皮膚紅斑、水皰、糜爛、撕脫傷等表現(xiàn)[4]。嬰幼兒的皮膚嬌嫩，皮膚薄，口鼻腔分泌物多，氣管導(dǎo)管固定的黏度高，在撕扯膠布的過程中，導(dǎo)致面部皮膚不同程度的紅斑和破損等MARSI[6]。膠帶固定氣管插管主要利用膠帶粘力粘貼面部，高強度粘膏固定性良好，但往往造成面部牽拉或過敏反應(yīng)，引起損傷[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析，采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒氣管插管固定效果比較

對照組25例PRS患兒，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，通過常規(guī)經(jīng)口插管及固定后，在安置垂頭仰臥位時，發(fā)生氣管插管移位11例，其中8例為輕度移位，移位<0.5 cm，氣管插管脫落(氣管插管與螺旋管連接處斷開)3例，發(fā)現(xiàn)及時，未給患兒通氣造成不良影響；試驗組28例PRS患兒，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后實施改進后的氣管插管固定方法，安置垂頭仰臥位時，發(fā)生氣管插管的移輕度移位1例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.325，P<0.001)。

2.2 兩組患兒MARSI發(fā)生率比較

手術(shù)結(jié)束后，兩組患兒MARSI發(fā)生率比較，見表1。對照組發(fā)生8例，在未破損的皮膚處，涂抹賽膚潤，癥狀緩解。試驗組發(fā)生2例，涂抹賽膚潤，癥狀緩解。

表1 兩組患兒MARSI發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

改良氣管插管固定方式顯示出較好的固定效果，降低了氣管插管的移位及脫管的發(fā)生率，保障了PRS患兒術(shù)中護理安全。

MDO在全身麻醉下可行經(jīng)鼻或經(jīng)口插管，各有優(yōu)點。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師需求，我院進行的全身麻醉下頜骨截骨延長器置入術(shù)選擇經(jīng)口插管。MDO手術(shù)的氣管插管固定的主要目的是防止氣管插管的移位或脫落。分析對照組11例氣管固定效果不佳的原因，主要是氣管插管在手術(shù)區(qū)域內(nèi)。①消毒液、口鼻腔分泌物、術(shù)中沖洗液、術(shù)中出血等會降低膠帶的黏性[8]；②術(shù)前垂頭仰臥位的安置以及術(shù)中不斷變換頭面部的位置，容易造成氣管插管的移位；③頭面部手術(shù)，氣管插管與螺旋管的連接處隱藏在無菌單下，不易觀察；④頭面部手術(shù)需要調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)床，氣管插管與麻醉機的位置相對較遠，麻醉醫(yī)師不易觀察氣管插管的位置，容易造成氣管插管與螺旋管處脫離。我科按照PDCA管理循環(huán)法對PRS患兒術(shù)中氣管插管固定方式及體位進行安全管理，針對以上原因?qū)夤懿骞芄潭ǚ椒ㄟM行改良。

改良的固定方法的優(yōu)點有：①使用十字交叉固定法將氣管插管固定在面部，然后在額頭上墊紗布襯墊，使用膠帶將氣管插管與螺旋管固定在紗布襯墊上，并延伸至頭部，使氣管插管、螺旋管與頭部形成一個整體，可減少頭面部移動時氣管插管的移位或脫管。②使用3L的透明薄膜粘貼氣管插管固定的膠帶，氣管插管與紗布襯墊間的固定，起到隔離液體的作用，可防止消毒液、口鼻分泌物等液體的浸漬，減少氣管插管的移位或脫管。本研究中，試驗組氣管移位或脫管發(fā)生率明顯降低，改良的氣管插管固定方法更加安全。

隨著PRS患兒的疾病程度的加重，醫(yī)療技術(shù)的提高，MDO手術(shù)的年齡和體重越來越低，術(shù)中護理風(fēng)險也相應(yīng)增加。嬰幼兒的皮膚嬌嫩，皮膚薄，口鼻腔分泌物多，以及氣管插管固定的黏度高，在撕扯膠布的過程中，導(dǎo)致面部皮膚不同程度的紅斑和破損等MARSI。改良的氣管插管固定方法中，盡量地減少膠帶與面部皮膚的接觸面積，改用3L透明薄膜加強固定，既保障了氣管插管的穩(wěn)定性，又能減少撕扯膠布帶來的損傷。盡管本研究結(jié)果，并沒有減少MARSI發(fā)生率，可在以后的研究中，借鑒一些新的固定材料[9]，來減少MARSI發(fā)生，最大限度地保證皮膚的完整性，來減少感染的發(fā)生，提高術(shù)中護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進，充分識別術(shù)中護理風(fēng)險，改進術(shù)中護理方案，不斷優(yōu)化PRS全身麻醉手術(shù)的氣管插管固定方法，來滿足不同年齡、不同手術(shù)方式的需求，才能最大限度地減少氣管插管的移位或脫管，保證術(shù)中病人安全。氣管插管固定的材料也不能忽視，需更新皮膚護理理念，使用降低黏膠性產(chǎn)品，降低醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生，最大限度地保證皮膚的完整性，降低感染的發(fā)生率。