張艷紅，徐培紅，夏 軍，沈 怡，董晨彬

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102

Pierre Robin序列征(PRS)是一組病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣的先天性發(fā)育畸形,其特征為下頜骨發(fā)育不全(小頜畸形或頜后縮)、舌后墜及其所致的上氣道梗阻,常伴發(fā)腭裂.嬰幼兒期所面臨的兩大護(hù)理問題主要為氣道梗阻及喂養(yǎng)困難[1]。傳統(tǒng)的體位法療及唇舌粘連術(shù)可緩解舌后墜導(dǎo)致的呼吸困難，但不能解決喂養(yǎng)困難問題；而下頜骨牽引成骨技術(shù)(mandibular distraction osteogenesis,MDO)盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但能從根本上解決氣道梗阻和喂養(yǎng)困難。MDO是將患兒狹小后縮的下頜行斜形截骨，安置下頜骨牽引器，通過牽引器的逐漸延長，改善患兒氣道梗阻及喂養(yǎng)困難[2-4]。在PRS患兒手術(shù)中，氣管插管屬于消毒范圍，為了防止氣管插管的移位和脫落，我科采用了氣管導(dǎo)管聯(lián)合固定方式，使用膠帶、3L貼膜及無黏性的紗布襯墊組合對(duì)氣管插管進(jìn)行固定，最后將氣管插管與襯墊同時(shí)固定在頭部，使氣管插管與患兒頭部為一個(gè)整體，并與常規(guī)氣管插管固定方法進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2018年12月我院收治的53例PRS患兒為研究對(duì)象，男31例，女22例，體重0.83～25.00 kg，年齡10 d至8歲，平均27.6個(gè)月，均在全身麻醉下行MDO。手術(shù)時(shí)間55～150 min,出血量在10～30 mL，均未輸血。2015年7月—2016年12月的MDO手術(shù)患兒25例為對(duì)照組，年齡3個(gè)月至8歲，體重2.63～25.00 kg；2017年1月—2018年12月MDO手術(shù)患兒28例為試驗(yàn)組，年齡10 d至4歲7個(gè)月，體重在0.83～15.60 kg。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)患兒的年齡逐漸減小，病情復(fù)雜性越高，所有患兒通過精細(xì)化護(hù)理，均治愈出院。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患兒全身麻醉后，完成經(jīng)口氣管插管，使用絲綢布膠帶行交叉固定，用3L透明薄膜粘貼口腔周邊的膠布，并將氣管插管無折彎地放置在紗布上，用膠布進(jìn)行固定。通過螺旋管連接至麻醉機(jī)，并將螺旋管固定在手術(shù)床床單上，避免滑落。固定妥當(dāng)后，在頭下放置大小合適的頭圈，并在肩下放置肩墊，使患兒成垂頭仰臥位，能充分暴露手術(shù)部位。試驗(yàn)組采用改良的固定方式，患兒全身麻醉后，氣管插管采用聯(lián)合固定方式，使用膠帶、3L貼膜及無黏性的紗布襯墊組合對(duì)氣管插管進(jìn)行固定，最后將氣管插管與襯墊同時(shí)固定在頭部，使用3L透明薄膜將氣管插管固定的膠布以及插管與紗布襯墊固定膠布進(jìn)行二次粘貼固定，使氣管插管與患兒頭部為一個(gè)整體，移動(dòng)體位時(shí)，保證患兒頭部與氣管插管同時(shí)移動(dòng)。通過螺旋管連接至麻醉機(jī)，并將螺旋管固定在手術(shù)床床單上，避免滑落。固定妥當(dāng)后，在頭下放置大小合適的頭圈，并在肩下放置肩墊，使患兒成垂頭仰臥位，充分暴露手術(shù)部位。術(shù)前使用匯涵術(shù)泰進(jìn)行面部及氣管插管的消毒，消毒3遍，經(jīng)口插管部分暴露在手術(shù)野，插管上端及螺旋管用無菌巾遮蓋。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

①氣管插管導(dǎo)管移位,體位放置結(jié)束后，檢查氣管插管固定情況，記錄插管深度。氣管插管固定效果分為：無移位，氣管插管刻度無變化；輕度移位，氣管插管上下移位<0.5 cm；中度移位，氣管插管上下移位0.5～1.5 cm，但沒有發(fā)生脫落和下滑，對(duì)通氣未造成影響；重度移位，氣管插管脫落及下滑，對(duì)通氣造成影響[5]。②醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)是一種常見的皮膚撕脫傷，是指揭除醫(yī)用黏膠后，局部皮膚持續(xù) 30 min 以上出現(xiàn)皮膚紅斑、水皰、糜爛、撕脫傷等表現(xiàn)[4]。嬰幼兒的皮膚嬌嫩，皮膚薄，口鼻腔分泌物多，氣管導(dǎo)管固定的黏度高，在撕扯膠布的過程中，導(dǎo)致面部皮膚不同程度的紅斑和破損等MARSI[6]。膠帶固定氣管插管主要利用膠帶粘力粘貼面部，高強(qiáng)度粘膏固定性良好，但往往造成面部牽拉或過敏反應(yīng)，引起損傷[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒氣管插管固定效果比較

對(duì)照組25例PRS患兒，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，通過常規(guī)經(jīng)口插管及固定后，在安置垂頭仰臥位時(shí)，發(fā)生氣管插管移位11例，其中8例為輕度移位，移位<0.5 cm，氣管插管脫落(氣管插管與螺旋管連接處斷開)3例，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未給患兒通氣造成不良影響；試驗(yàn)組28例PRS患兒，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后實(shí)施改進(jìn)后的氣管插管固定方法，安置垂頭仰臥位時(shí)，發(fā)生氣管插管的移輕度移位1例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.325，P<0.001)。

2.2 兩組患兒MARSI發(fā)生率比較

手術(shù)結(jié)束后，兩組患兒MARSI發(fā)生率比較，見表1。對(duì)照組發(fā)生8例，在未破損的皮膚處，涂抹賽膚潤，癥狀緩解。試驗(yàn)組發(fā)生2例，涂抹賽膚潤，癥狀緩解。

表1 兩組患兒MARSI發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

改良?xì)夤懿骞芄潭ǚ绞斤@示出較好的固定效果，降低了氣管插管的移位及脫管的發(fā)生率，保障了PRS患兒術(shù)中護(hù)理安全。

MDO在全身麻醉下可行經(jīng)鼻或經(jīng)口插管，各有優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師需求，我院進(jìn)行的全身麻醉下頜骨截骨延長器置入術(shù)選擇經(jīng)口插管。MDO手術(shù)的氣管插管固定的主要目的是防止氣管插管的移位或脫落。分析對(duì)照組11例氣管固定效果不佳的原因，主要是氣管插管在手術(shù)區(qū)域內(nèi)。①消毒液、口鼻腔分泌物、術(shù)中沖洗液、術(shù)中出血等會(huì)降低膠帶的黏性[8]；②術(shù)前垂頭仰臥位的安置以及術(shù)中不斷變換頭面部的位置，容易造成氣管插管的移位；③頭面部手術(shù)，氣管插管與螺旋管的連接處隱藏在無菌單下，不易觀察；④頭面部手術(shù)需要調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)床，氣管插管與麻醉機(jī)的位置相對(duì)較遠(yuǎn)，麻醉醫(yī)師不易觀察氣管插管的位置，容易造成氣管插管與螺旋管處脫離。我科按照PDCA管理循環(huán)法對(duì)PRS患兒術(shù)中氣管插管固定方式及體位進(jìn)行安全管理，針對(duì)以上原因?qū)夤懿骞芄潭ǚ椒ㄟM(jìn)行改良。

改良的固定方法的優(yōu)點(diǎn)有：①使用十字交叉固定法將氣管插管固定在面部，然后在額頭上墊紗布襯墊，使用膠帶將氣管插管與螺旋管固定在紗布襯墊上，并延伸至頭部，使氣管插管、螺旋管與頭部形成一個(gè)整體，可減少頭面部移動(dòng)時(shí)氣管插管的移位或脫管。②使用3L的透明薄膜粘貼氣管插管固定的膠帶，氣管插管與紗布襯墊間的固定，起到隔離液體的作用，可防止消毒液、口鼻分泌物等液體的浸漬，減少氣管插管的移位或脫管。本研究中，試驗(yàn)組氣管移位或脫管發(fā)生率明顯降低，改良的氣管插管固定方法更加安全。

隨著PRS患兒的疾病程度的加重，醫(yī)療技術(shù)的提高，MDO手術(shù)的年齡和體重越來越低，術(shù)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。嬰幼兒的皮膚嬌嫩，皮膚薄，口鼻腔分泌物多，以及氣管插管固定的黏度高，在撕扯膠布的過程中，導(dǎo)致面部皮膚不同程度的紅斑和破損等MARSI。改良的氣管插管固定方法中，盡量地減少膠帶與面部皮膚的接觸面積，改用3L透明薄膜加強(qiáng)固定，既保障了氣管插管的穩(wěn)定性，又能減少撕扯膠布帶來的損傷。盡管本研究結(jié)果，并沒有減少M(fèi)ARSI發(fā)生率，可在以后的研究中，借鑒一些新的固定材料[9]，來減少M(fèi)ARSI發(fā)生，最大限度地保證皮膚的完整性，來減少感染的發(fā)生，提高術(shù)中護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，充分識(shí)別術(shù)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)術(shù)中護(hù)理方案，不斷優(yōu)化PRS全身麻醉手術(shù)的氣管插管固定方法，來滿足不同年齡、不同手術(shù)方式的需求，才能最大限度地減少氣管插管的移位或脫管，保證術(shù)中病人安全。氣管插管固定的材料也不能忽視，需更新皮膚護(hù)理理念，使用降低黏膠性產(chǎn)品，降低醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生，最大限度地保證皮膚的完整性，降低感染的發(fā)生率。