張洪磊，劉 盎

山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)，山東250014

臨床實習是護理教育的最后階段，也是培養(yǎng)護生成為實用型護理人才的重要階段。而急診是醫(yī)院中病種最多、搶救任務最重的科室，同時又兼具災難醫(yī)學、危重病醫(yī)學和全科醫(yī)學的特性。因此，探索一種科學的帶教方法來提高急診科護生實習質(zhì)量顯得尤為重要。臨床路徑(clinical-pathway,CP)是醫(yī)院為減少醫(yī)療成本和有效保證高質(zhì)量服務而實施的一種科學的服務和管理方法[1]。臨床路徑綜合醫(yī)療、護理、醫(yī)技各專業(yè)于一體，制訂出有時間性和有計劃性的工作內(nèi)容、標準與醫(yī)療結(jié)果，保證病人得到有效治療、護理與相關檢查[2]。以病例為基礎的學習(case-based learning,CBL),是以問題為基礎的學習(problem-based learning,PBL)發(fā)展而來的一種全新教學模式，是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學模式[3]，既能有效激發(fā)學生的學習興趣和動機，又能增強其解決實際問題的能力。我科將臨床路徑結(jié)合CBL教學法引用到護理實習帶教中，取得了良好的帶教效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年8月31日—12月20日在急診科實習的128名護生作為研究對象，其中男18人，女110人，年齡18～22歲。按入科時間分為對照組和試驗組，2020年8月31日—10月25日實習的64人為對照組，2020年10月26日—12月20日實習的64人為試驗組。所有護生實習期均為4周。兩組護生年齡、性別、學歷、入科前理論成績、教學設施、教學環(huán)境等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學法

對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教方法。護生入科后由總帶教統(tǒng)一進行入科介紹后分配給各組帶教老師“一對一”帶教，以教師為中心，每位帶教老師按實習大綱要求,隨機講授急診科專科和基礎知識，并傳授實踐操作技能。

1.2.2 臨床路徑結(jié)合CBL教學法

試驗組采用臨床路徑結(jié)合CBL教學法。帶教小組根據(jù)實習大綱要求及護生學習基礎和能力，廣泛查閱資料，進行小組討論，制定“臨床教學路徑表”。按照“臨床教學路徑表”主要時間和內(nèi)容進行帶教實施。①第1周：入科第1天由總帶教進行入科介紹，介紹急診各區(qū)域環(huán)境、科室規(guī)章制度、各區(qū)域和各班工作職責及流程、儀器設備、物品放置、醫(yī)療垃圾的分類及處理、實習目標、要求、考核內(nèi)容與方法，并向護生講解急診科收治的疾病范圍及常見疾病搶救護理、職業(yè)安全與自身防護;第2天～第5天護生跟隨各自帶教老師學習病人的風險評估、健康宣教等，帶教老師帶領護生進行各項基礎及?？谱o理技術操作，如臥床病人更換床單、測血壓、口腔護理、會陰護理、靜脈輸液、皮試、翻身叩背、吸氧、霧化吸入等，帶教老師在進行每項操作時邊操作邊講解，強調(diào)“三查九對”和無菌、愛傷觀念。②第2周：學習急診科?？萍夹g操作，如心肺復蘇、洗胃、經(jīng)氣管插管/口鼻吸痰、氣管插管配合、心電監(jiān)護儀、微量泵及除顫儀的使用;學習急診科常見手術如經(jīng)皮冠狀動脈造影備支架植入術的圍術期護理;熟悉急診科常見疾病的搶救護理，如急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等;帶教老師放手不放眼，護生獨立完成各項護理操作，如靜脈輸液、肌內(nèi)注射、灌腸、膀胱沖洗、測血糖等;帶教老師講解醫(yī)囑查對執(zhí)行制度、交接班制度及護理文書的書寫;運用多媒體結(jié)合臨床病例開展?？浦R小講座，如急腹癥等。第7天，總帶教組織帶教老師集體備課，編寫CBL案例，選擇3～5個急診科典型病例，如急性心肌梗死、急性上消化道出血、有機磷中毒等，并按教學目標及病人病情提出問題，以護理為主，適當涉及預檢分診、臨床治療、診斷、解剖、病理生理等專業(yè)知識。③第3周：第1天、第3天、第5天帶教老師將CBL案例展示給護生，引導護生根據(jù)問題查閱資料，充分利用教科書、網(wǎng)絡、護理期刊、書籍等途徑查找并思考，并鼓勵護生帶著問題接觸病人。第3天、第5天、第7天，在護生預習自學的基礎上，由帶教老師組織護生去床旁查看病人，讓護生詢問病人病史及查體，針對護生存在的問題及具體操作中的重點、難點，帶教老師有針對性的補充查體，并進行講解。最后返回示教室，圍繞病例及問題進行小組討論，鼓勵護生各抒己見、集思廣益，深入探討，帶教老師則根據(jù)護生的討論情況給予指導，討論結(jié)束后，由護生匯報病例、歸納眾多觀點，提出初步結(jié)論，然后由帶教老師進行總結(jié)，并對討論中有代表性的問題及共性問題做出科學正確的解答。④第4周：每位護生在其帶教老師主管的床位中挑選2個典型病例，從病人預檢分診、搶救護理、院內(nèi)轉(zhuǎn)運至出院指導，對病人進行整體護理，并進行體溫單、護理記錄單、交班報告等護理文書的書寫。由總帶教進行?？评碚摵图夹g操作考核，并對護生實習期間的綜合能力進行評價;所有帶教老師集體討論、總結(jié)本輪帶教中存在的問題及不足，及時改進。

1.2.3 效果評價

出科前2 d由總帶教對護生進行考核，考核分值占比：理論知識占40%、技能操作占50%、綜合能力占10%，并讓護生匿名填寫帶教滿意度調(diào)查表，實施雙向測評。理論考核總分100分，由急診科教學小組統(tǒng)一出題，試驗組和對照組護生采用試題不同，但考核知識點和試題難度基本一致。技能操作考核共100分，總帶教設定臨床情景，護生根據(jù)情景所需的操作技術進行模擬操作，如心肺復蘇、洗胃、簡易呼吸器使用、電除顫等。綜合能力考核標準包括9個項目：專業(yè)思想、組織紀律、個人修養(yǎng)、學習態(tài)度、服務態(tài)度、基本操作、文書書寫、溝通與交流、講座與活動。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護生考核成績比較

試驗組護生理論成績、操作技能成績及綜合能力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護生考核成績比較

2.2 兩組護生對帶教滿意度比較(見表2)

表2 兩組護生對帶教滿意度比較 單位：人(%)

3 討論

3.1 臨床路徑結(jié)合CBL教學法規(guī)范了實習帶教模式

帶教老師承擔著護士和教師的雙重角色，而急診科臨床護理工作本身比較繁重，帶教老師每天邊工作邊帶教，傳統(tǒng)帶教方法無組織、無計劃，老師想到什么教什么，存在較大的隨機性和隨意性，容易漏講、少講，不能系統(tǒng)、全面地完成帶教計劃。而臨床路徑結(jié)合CBL教學法確立了標準化和程序化的實習帶教計劃，使帶教教師能根據(jù)此路徑對護生進行由入科到出科系統(tǒng)、連續(xù)、且有針對性地指導，是一種制訂好的有時間依據(jù)的計劃[4]，教師按教學路徑的內(nèi)容教，護生按教學路徑的內(nèi)容預習準備，教學雙方根據(jù)帶教計劃，有的放矢地教與學，使教學計劃循序漸進實施，使師生雙方在教學過程開始時有方向感，結(jié)束時有達標感[5]，彌補了傳統(tǒng)帶教方法的不足。

3.2 臨床路徑結(jié)合CBL教學法提高了護生的綜合能力

將臨床路徑結(jié)合CBL教學法應用到急診科臨床帶教過程中，試驗組護生理論成績、操作技能成績和綜合能力均明顯高于對照組(P<0.05)，提示臨床路徑結(jié)合CBL教學法效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。臨床路徑結(jié)合CBL教學法實現(xiàn)了從“知識中心型”教育向“能力中心型” 教育的轉(zhuǎn)變，改變了傳統(tǒng)教學法帶教老師主導灌輸，護生被動接受的模式。首先，通過前2周系統(tǒng)的理論、操作等知識的學習，鞏固加深了護生的基礎醫(yī)學理論知識，并鍛煉了護生的實際動手操作能力，在此基礎上，第3周的CBL教學，護生將解決問題作為學習動力，帶著問題提前自學，通過多途徑查閱資料和獨立思考尋找答案，極大提高了護生的自主學習積極性、自學能力和循證思維能力，在之后的小組討論中，通過護生和護生、護生和老師之間的討論和交流，既培養(yǎng)了護生良好的溝通能力和與他人合作意識及評判性思維能力，又使教師與學生之間形成了一種雙向交流的新型師生關系。最后1周的全方位整體護理實踐，使護生的綜合能力得到進一步強化和提升，提高了護生的責任意識，增強了護生的成就感和職業(yè)認同感。

3.3 臨床路徑結(jié)合CBL教學法提高了帶教老師的綜合能力

相比傳統(tǒng)帶教法，臨床路徑結(jié)合CBL教學法對帶教老師的要求更高，要求帶教老師既要有扎實的理論基礎、豐富的臨床經(jīng)驗，具有較強的組織和溝通能力，以及組織討論、引導和啟發(fā)學生學習、思考、解決和分析問題的能力[6]。因此，我科的帶教老師均由在急診工作5年以上有豐富臨床經(jīng)驗的護師或主管護師擔任。同時帶教老師還要與時俱進，不斷學習，掌握新技術和最前沿的知識，這也促使帶教老師不斷充實、提高自我，無疑也是教學相長的表現(xiàn)。

4 小結(jié)

在急診科的護理帶教中，采用臨床路徑結(jié)合CBL教學法有利于規(guī)范實習帶教模式，提高帶教質(zhì)量，激發(fā)護生學習積極性，增強護生綜合能力，培養(yǎng)出具備綜合潛能的高素質(zhì)急診科?？迫瞬?，值得推廣應用。