張洪磊，劉 盎

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)，山東250014

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的最后階段，也是培養(yǎng)護(hù)生成為實(shí)用型護(hù)理人才的重要階段。而急診是醫(yī)院中病種最多、搶救任務(wù)最重的科室，同時又兼具災(zāi)難醫(yī)學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的特性。因此，探索一種科學(xué)的帶教方法來提高急診科護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量顯得尤為重要。臨床路徑(clinical-pathway,CP)是醫(yī)院為減少醫(yī)療成本和有效保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)的服務(wù)和管理方法[1]。臨床路徑綜合醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技各專業(yè)于一體，制訂出有時間性和有計(jì)劃性的工作內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療結(jié)果，保證病人得到有效治療、護(hù)理與相關(guān)檢查[2]。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning,CBL),是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)發(fā)展而來的一種全新教學(xué)模式，是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)模式[3]，既能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動機(jī)，又能增強(qiáng)其解決實(shí)際問題的能力。我科將臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法引用到護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中，取得了良好的帶教效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年8月31日—12月20日在急診科實(shí)習(xí)的128名護(hù)生作為研究對象，其中男18人，女110人，年齡18～22歲。按入科時間分為對照組和試驗(yàn)組，2020年8月31日—10月25日實(shí)習(xí)的64人為對照組，2020年10月26日—12月20日實(shí)習(xí)的64人為試驗(yàn)組。所有護(hù)生實(shí)習(xí)期均為4周。兩組護(hù)生年齡、性別、學(xué)歷、入科前理論成績、教學(xué)設(shè)施、教學(xué)環(huán)境等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法

對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教方法。護(hù)生入科后由總帶教統(tǒng)一進(jìn)行入科介紹后分配給各組帶教老師“一對一”帶教，以教師為中心，每位帶教老師按實(shí)習(xí)大綱要求,隨機(jī)講授急診科?？坪突A(chǔ)知識，并傳授實(shí)踐操作技能。

1.2.2 臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法

試驗(yàn)組采用臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法。帶教小組根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求及護(hù)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和能力，廣泛查閱資料，進(jìn)行小組討論，制定“臨床教學(xué)路徑表”。按照“臨床教學(xué)路徑表”主要時間和內(nèi)容進(jìn)行帶教實(shí)施。①第1周：入科第1天由總帶教進(jìn)行入科介紹，介紹急診各區(qū)域環(huán)境、科室規(guī)章制度、各區(qū)域和各班工作職責(zé)及流程、儀器設(shè)備、物品放置、醫(yī)療垃圾的分類及處理、實(shí)習(xí)目標(biāo)、要求、考核內(nèi)容與方法，并向護(hù)生講解急診科收治的疾病范圍及常見疾病搶救護(hù)理、職業(yè)安全與自身防護(hù);第2天～第5天護(hù)生跟隨各自帶教老師學(xué)習(xí)病人的風(fēng)險(xiǎn)評估、健康宣教等，帶教老師帶領(lǐng)護(hù)生進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理技術(shù)操作，如臥床病人更換床單、測血壓、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、靜脈輸液、皮試、翻身叩背、吸氧、霧化吸入等，帶教老師在進(jìn)行每項(xiàng)操作時邊操作邊講解，強(qiáng)調(diào)“三查九對”和無菌、愛傷觀念。②第2周：學(xué)習(xí)急診科?？萍夹g(shù)操作，如心肺復(fù)蘇、洗胃、經(jīng)氣管插管/口鼻吸痰、氣管插管配合、心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵及除顫儀的使用;學(xué)習(xí)急診科常見手術(shù)如經(jīng)皮冠狀動脈造影備支架植入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理;熟悉急診科常見疾病的搶救護(hù)理，如急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等;帶教老師放手不放眼，護(hù)生獨(dú)立完成各項(xiàng)護(hù)理操作，如靜脈輸液、肌內(nèi)注射、灌腸、膀胱沖洗、測血糖等;帶教老師講解醫(yī)囑查對執(zhí)行制度、交接班制度及護(hù)理文書的書寫;運(yùn)用多媒體結(jié)合臨床病例開展專科知識小講座，如急腹癥等。第7天，總帶教組織帶教老師集體備課，編寫CBL案例，選擇3～5個急診科典型病例，如急性心肌梗死、急性上消化道出血、有機(jī)磷中毒等，并按教學(xué)目標(biāo)及病人病情提出問題，以護(hù)理為主，適當(dāng)涉及預(yù)檢分診、臨床治療、診斷、解剖、病理生理等專業(yè)知識。③第3周：第1天、第3天、第5天帶教老師將CBL案例展示給護(hù)生，引導(dǎo)護(hù)生根據(jù)問題查閱資料，充分利用教科書、網(wǎng)絡(luò)、護(hù)理期刊、書籍等途徑查找并思考，并鼓勵護(hù)生帶著問題接觸病人。第3天、第5天、第7天，在護(hù)生預(yù)習(xí)自學(xué)的基礎(chǔ)上，由帶教老師組織護(hù)生去床旁查看病人，讓護(hù)生詢問病人病史及查體，針對護(hù)生存在的問題及具體操作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，帶教老師有針對性的補(bǔ)充查體，并進(jìn)行講解。最后返回示教室，圍繞病例及問題進(jìn)行小組討論，鼓勵護(hù)生各抒己見、集思廣益，深入探討，帶教老師則根據(jù)護(hù)生的討論情況給予指導(dǎo)，討論結(jié)束后，由護(hù)生匯報(bào)病例、歸納眾多觀點(diǎn)，提出初步結(jié)論，然后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，并對討論中有代表性的問題及共性問題做出科學(xué)正確的解答。④第4周：每位護(hù)生在其帶教老師主管的床位中挑選2個典型病例，從病人預(yù)檢分診、搶救護(hù)理、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至出院指導(dǎo)，對病人進(jìn)行整體護(hù)理，并進(jìn)行體溫單、護(hù)理記錄單、交班報(bào)告等護(hù)理文書的書寫。由總帶教進(jìn)行專科理論和技術(shù)操作考核，并對護(hù)生實(shí)習(xí)期間的綜合能力進(jìn)行評價(jià);所有帶教老師集體討論、總結(jié)本輪帶教中存在的問題及不足，及時改進(jìn)。

1.2.3 效果評價(jià)

出科前2 d由總帶教對護(hù)生進(jìn)行考核，考核分值占比：理論知識占40%、技能操作占50%、綜合能力占10%，并讓護(hù)生匿名填寫帶教滿意度調(diào)查表，實(shí)施雙向測評。理論考核總分100分，由急診科教學(xué)小組統(tǒng)一出題，試驗(yàn)組和對照組護(hù)生采用試題不同，但考核知識點(diǎn)和試題難度基本一致。技能操作考核共100分，總帶教設(shè)定臨床情景，護(hù)生根據(jù)情景所需的操作技術(shù)進(jìn)行模擬操作，如心肺復(fù)蘇、洗胃、簡易呼吸器使用、電除顫等。綜合能力考核標(biāo)準(zhǔn)包括9個項(xiàng)目：專業(yè)思想、組織紀(jì)律、個人修養(yǎng)、學(xué)習(xí)態(tài)度、服務(wù)態(tài)度、基本操作、文書書寫、溝通與交流、講座與活動。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生考核成績比較

試驗(yàn)組護(hù)生理論成績、操作技能成績及綜合能力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)生考核成績比較

2.2 兩組護(hù)生對帶教滿意度比較(見表2)

表2 兩組護(hù)生對帶教滿意度比較 單位：人(%)

3 討論

3.1 臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法規(guī)范了實(shí)習(xí)帶教模式

帶教老師承擔(dān)著護(hù)士和教師的雙重角色，而急診科臨床護(hù)理工作本身比較繁重，帶教老師每天邊工作邊帶教，傳統(tǒng)帶教方法無組織、無計(jì)劃，老師想到什么教什么，存在較大的隨機(jī)性和隨意性，容易漏講、少講，不能系統(tǒng)、全面地完成帶教計(jì)劃。而臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法確立了標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃，使帶教教師能根據(jù)此路徑對護(hù)生進(jìn)行由入科到出科系統(tǒng)、連續(xù)、且有針對性地指導(dǎo)，是一種制訂好的有時間依據(jù)的計(jì)劃[4]，教師按教學(xué)路徑的內(nèi)容教，護(hù)生按教學(xué)路徑的內(nèi)容預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，教學(xué)雙方根據(jù)帶教計(jì)劃，有的放矢地教與學(xué)，使教學(xué)計(jì)劃循序漸進(jìn)實(shí)施，使師生雙方在教學(xué)過程開始時有方向感，結(jié)束時有達(dá)標(biāo)感[5]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)帶教方法的不足。

3.2 臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法提高了護(hù)生的綜合能力

將臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法應(yīng)用到急診科臨床帶教過程中，試驗(yàn)組護(hù)生理論成績、操作技能成績和綜合能力均明顯高于對照組(P<0.05)，提示臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法實(shí)現(xiàn)了從“知識中心型”教育向“能力中心型” 教育的轉(zhuǎn)變，改變了傳統(tǒng)教學(xué)法帶教老師主導(dǎo)灌輸，護(hù)生被動接受的模式。首先，通過前2周系統(tǒng)的理論、操作等知識的學(xué)習(xí)，鞏固加深了護(hù)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識，并鍛煉了護(hù)生的實(shí)際動手操作能力，在此基礎(chǔ)上，第3周的CBL教學(xué)，護(hù)生將解決問題作為學(xué)習(xí)動力，帶著問題提前自學(xué)，通過多途徑查閱資料和獨(dú)立思考尋找答案，極大提高了護(hù)生的自主學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力和循證思維能力，在之后的小組討論中，通過護(hù)生和護(hù)生、護(hù)生和老師之間的討論和交流，既培養(yǎng)了護(hù)生良好的溝通能力和與他人合作意識及評判性思維能力，又使教師與學(xué)生之間形成了一種雙向交流的新型師生關(guān)系。最后1周的全方位整體護(hù)理實(shí)踐，使護(hù)生的綜合能力得到進(jìn)一步強(qiáng)化和提升，提高了護(hù)生的責(zé)任意識，增強(qiáng)了護(hù)生的成就感和職業(yè)認(rèn)同感。

3.3 臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法提高了帶教老師的綜合能力

相比傳統(tǒng)帶教法，臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法對帶教老師的要求更高，要求帶教老師既要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有較強(qiáng)的組織和溝通能力，以及組織討論、引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)、思考、解決和分析問題的能力[6]。因此，我科的帶教老師均由在急診工作5年以上有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師或主管護(hù)師擔(dān)任。同時帶教老師還要與時俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)，掌握新技術(shù)和最前沿的知識，這也促使帶教老師不斷充實(shí)、提高自我，無疑也是教學(xué)相長的表現(xiàn)。

4 小結(jié)

在急診科的護(hù)理帶教中，采用臨床路徑結(jié)合CBL教學(xué)法有利于規(guī)范實(shí)習(xí)帶教模式，提高帶教質(zhì)量，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)護(hù)生綜合能力，培養(yǎng)出具備綜合潛能的高素質(zhì)急診科?？迫瞬?，值得推廣應(yīng)用。