于金鳳，李紅梅*，劉 影，周亞雯

1.江蘇省榮軍醫(yī)院，江蘇214000；2.無(wú)錫市第八人民醫(yī)院

鼻咽癌為常見頭頸部惡性腫瘤，目前放射治療是針對(duì)該病的主要治療手段之一，張口困難為放療后并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)便很難逆轉(zhuǎn)，對(duì)病人進(jìn)食、生活質(zhì)量等帶來(lái)嚴(yán)重影響[1-2]。臨床上已有研究表明，給予鼻咽癌病人早期張口訓(xùn)練能夠改善并預(yù)防后期的張口困難，減少不良事件的發(fā)生[3]。Pender健康促進(jìn)模式的目的為協(xié)助醫(yī)護(hù)人員尋找影響病人健康行為的因素，并加以分析，從而使病人具有健康生活方式[4-5]。為探究Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)的臨床療效，本研究將其應(yīng)用于鼻咽癌病人放療后的張口訓(xùn)練中，并與常規(guī)干預(yù)進(jìn)行比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年4月收治的80例鼻咽癌放療病人，隨機(jī)分為兩組，每組40例。對(duì)照組男26例，女14例;年齡18～60(40.23±6.58)歲;文化程度：初中及以下9例，高中或中專17例，?？萍耙陨?4例。觀察組男29例，女11例;年齡18～62(40.96±6.73)歲;文化程度：初中及以下7例，高中或中專16例，專科及以上17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查確診為鼻咽癌;接受放療;可接受抗腫瘤相關(guān)治療;放療前無(wú)張口困難情況;具備一定交流能力;自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況;合并精神疾病;肝、腎等器官功能嚴(yán)重不全;既往有顳頜關(guān)節(jié)病史、頜面部手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。即對(duì)病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，并對(duì)其進(jìn)行飲食與生活指導(dǎo)等，每日定時(shí)按摩其頭頸部，引導(dǎo)其完成功能訓(xùn)練等。觀察組實(shí)施Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 依據(jù)曾經(jīng)行為因素進(jìn)行干預(yù)

根據(jù)病人曾經(jīng)行為，提出以下措施：①對(duì)于病人曾經(jīng)進(jìn)行功能訓(xùn)練的行為，如體育鍛煉、患肢功能訓(xùn)練等，了解訓(xùn)練頻次。若病人能夠自覺根據(jù)醫(yī)囑完成訓(xùn)練，對(duì)其行為給予肯定;若病人未有效完成訓(xùn)練計(jì)劃，分析并尋找其未完成的原因。②對(duì)于病人曾經(jīng)未進(jìn)行功能訓(xùn)練的行為，與其共同制定張口訓(xùn)練方案，在放療前經(jīng)情景模擬引導(dǎo)其進(jìn)行張口訓(xùn)練，在訓(xùn)練時(shí)，注意關(guān)注其訓(xùn)練開展情況，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤。

1.2.2 依據(jù)個(gè)人因素進(jìn)行干預(yù)

分析病人個(gè)人因素，如年齡、性別、家庭經(jīng)濟(jì)條件、文化程度等，提出以下措施：①對(duì)于年齡大、文化程度低者，利用易懂語(yǔ)言向其介紹張口訓(xùn)練的益處。②對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)條件不好、家屬工作較忙者，對(duì)病人及家屬進(jìn)行再教育，從時(shí)間付出與經(jīng)濟(jì)受損對(duì)比角度向其講解張口訓(xùn)練對(duì)于預(yù)防張口困難的優(yōu)勢(shì)。

1.2.3 依據(jù)行為認(rèn)知因素進(jìn)行干預(yù)

通過(guò)從病人張口訓(xùn)練所取得益處的角度，提出以下措施：①分階段評(píng)估病人訓(xùn)練效果，將效果反饋至病人，使其了解自身情況，同時(shí)肯定并評(píng)價(jià)其進(jìn)行訓(xùn)練的益處。②加強(qiáng)病友間交流與互動(dòng)，通過(guò)相互交談分享持續(xù)進(jìn)行張口訓(xùn)練的益處。③醫(yī)護(hù)人員借助宣傳手冊(cè)發(fā)放、視頻播放等形式，使病人進(jìn)一步了解放療后張口困難。

1.2.4 依據(jù)行為情感因素進(jìn)行干預(yù)

若病人對(duì)于某種行為具有積極行為情感，則能夠促進(jìn)其堅(jiān)持該種行為，而消極行為情感能夠促使其逃避該種行為。放療后病人可能會(huì)出現(xiàn)口腔炎癥、疼痛等癥狀，使其排斥張口訓(xùn)練，以此提出以下措施：①加強(qiáng)對(duì)放療后并發(fā)癥的預(yù)防與干預(yù)，如口腔黏膜反應(yīng)與疼痛等;②加強(qiáng)與病人的交流，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

①訓(xùn)練依從性。完全依從為病人在放療時(shí)可完全根據(jù)張口訓(xùn)練方案完成訓(xùn)練;部分依從為病人在放療時(shí)可根據(jù)張口訓(xùn)練方案進(jìn)行訓(xùn)練，但存在動(dòng)作缺少、次數(shù)減少等情況;不依從為病人僅偶爾進(jìn)行張口訓(xùn)練或不進(jìn)行訓(xùn)練[6]。②張口困難程度。利用Lent Soma標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)劃分張口困難程度，其中Ⅰ級(jí)為病人上、下門齒距離為2.1～3.0 cm，張口受限;Ⅱ級(jí)為病人上、下門齒距離為1.1～2.0 cm，進(jìn)干食困難;Ⅲ級(jí)為病人上、下門齒距離為0.5～1.0 cm，進(jìn)軟食困難;Ⅳ級(jí)為病人上、下門齒距離<0.5 cm，張口困難[7]。③自我效能感。采用中文版癌癥自我效能感量表對(duì)病人自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含3個(gè)維度，即自我減壓(10項(xiàng)條目)、正性態(tài)度(15項(xiàng)條目)、自我決策(3項(xiàng)條目)，均采用1～5分進(jìn)行計(jì)分，總分為28～140分，評(píng)分越高表明自我效能越強(qiáng)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后訓(xùn)練依從性比較(見表1)

表1 兩組訓(xùn)練依從性比較 單位：例(%)

2.2 兩組干預(yù)前后張口困難程度比較(見表2)

表2 兩組張口困難程度比較 單位：例(%)

2.3 兩組干預(yù)前后自我效感能比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后自我效感能比較 單位：分

3 討論

在臨床上，由于放射線的作用會(huì)使機(jī)體顳頜關(guān)節(jié)、張口肌群等組織受損，造成張口肌群組織出現(xiàn)病變，最終導(dǎo)致張口困難[9-10]。輕者常表現(xiàn)為張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊或疼痛;嚴(yán)重者會(huì)表現(xiàn)為門齒間距縮小、牙關(guān)緊閉等，威脅病人的正常飲食與正常生活[11-12]。Pender健康促進(jìn)模式通過(guò)醫(yī)院、家庭以及社會(huì)等方面對(duì)其開展健康教育，促進(jìn)其向健康生活方式轉(zhuǎn)變，提高其改進(jìn)自身健康問(wèn)題的能力，對(duì)于改善鼻咽癌病人預(yù)后效果具有重要意義[13-14]。

在本研究中，觀察組干預(yù)6個(gè)月后訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。表明基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)可提高鼻咽癌病人訓(xùn)練依從性，原因?yàn)樵诟深A(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的各方面因素進(jìn)行評(píng)估與分析，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為其制定個(gè)性化干預(yù)措施，逐漸減弱各因素對(duì)于病人的影響，從而提高其訓(xùn)練依從性[15-17]。在本研究中，觀察組干預(yù)6個(gè)月后張口困難程度輕于對(duì)照組。說(shuō)明基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)可減輕鼻咽癌病人張口困難程度，原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員結(jié)合病人實(shí)際情況，采用最適的宣教方式向其講解張口訓(xùn)練對(duì)于張口困難的改善效果，使病人能夠主動(dòng)地按時(shí)按、量完成訓(xùn)練，不斷地增強(qiáng)張口肌群力量，緩解其張口困難情況[18]。在本研究中，觀察組干預(yù)6個(gè)月后自我效能高于對(duì)照組。表明基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)可提高鼻咽癌病人自我效能，原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，提高其對(duì)疾病、訓(xùn)練的認(rèn)知，使其能夠認(rèn)識(shí)到張口訓(xùn)練的益處，并在與病人接觸時(shí)給予其肯定、表?yè)P(yáng)等，鼓勵(lì)其堅(jiān)持進(jìn)行張口訓(xùn)練，從而增強(qiáng)其自我效能[19-20]。

綜上所述，基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)用于鼻咽癌病人放療后張口訓(xùn)練中，可提高病人訓(xùn)練依從性，緩解其張口困難癥狀，并提高其自我效能。