張衛(wèi)東,譚淑平,邵 靜,許冬梅,楊甫德,王紹禮,王志仁,李獻(xiàn)云,李艷麗

北京回龍觀醫(yī)院,北京100096

精神分裂癥具有高復(fù)發(fā)、高致殘性,對(duì)病人的日常生活和社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響?；诟鞣N原因,病人發(fā)病后延遲不立即就診的情況非常普遍,延遲時(shí)間的中位數(shù)甚至長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月[1]。通常,國(guó)內(nèi)外學(xué)者把病人就診延遲時(shí)間,即出現(xiàn)第一個(gè)特異性精神病性癥狀到接受正規(guī)的抗精神病藥物治療這段時(shí)間稱為精神病未治療期(duration of untreated psychosis,DUP)[1]。美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究院資助的RAISE-ETP研究顯示,來自美國(guó)21個(gè)州中34個(gè)社區(qū)的精神病病人的中位DUP為74周,DUP是治療應(yīng)答水平的獨(dú)立影響因子[2]。諸多研究也提示,精神分裂癥病人的療效、遠(yuǎn)期預(yù)后與DUP具有一定的關(guān)聯(lián)[3],DUP越長(zhǎng),病人腦區(qū)神經(jīng)元變性損害越嚴(yán)重[4],療效和預(yù)后越差[5]。當(dāng)前,精神醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以社會(huì)功能康復(fù)為導(dǎo)向的臨床實(shí)踐,以病人為中心的護(hù)患協(xié)作日益受到重視,因此從護(hù)理角度對(duì)DUP與臨床狀況的關(guān)系進(jìn)行討論,探索可行的縮短DUP的護(hù)理策略確有必要,而目前未見類似報(bào)道。本研究以精神癥狀較為穩(wěn)定的慢性住院精神分裂癥病人為研究對(duì)象,從護(hù)理觀察評(píng)估的角度,探討DUP長(zhǎng)短與疾病狀況間的關(guān)聯(lián),為尋求縮短DUP的護(hù)理策略提供線索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—10月北京回龍觀醫(yī)院住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-Ⅳ)精神分裂癥診斷分類標(biāo)準(zhǔn)；非首次發(fā)病,病程≥5年；近12周服用的抗精神病藥物種類和劑量無調(diào)整。排除標(biāo)準(zhǔn)：分裂情感性精神病；酒精所致精神障礙；腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙；軀體疾病所致精神障礙；其他伴精神癥狀的疾?。粐?yán)重軀體疾病。本研究通過北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會(huì)審核,所有研究對(duì)象自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集及分組

通過自制問卷收集病人人口學(xué)資料,包括年齡、性別、受教育年限、發(fā)病年齡、首次治療時(shí)間、總病程、住院次數(shù)、本次病程、目前抗精神病藥種類及劑量等。依據(jù)DUP中位數(shù)14個(gè)月將納入的88例病人分為兩組,分別為短DUP組和長(zhǎng)DUP組。

1.2.2 DUP評(píng)估

采用諾丁漢發(fā)病癥狀量表(Nottingham Onset Schedule,NOS)[6]漢化版,詳細(xì)收集病史提供者及病人提供的相關(guān)資料,DUP定義為從病人出現(xiàn)第一個(gè)精神病性癥狀到首次開始接受治療的時(shí)間[7]。

1.2.3 精神病理癥狀評(píng)定

采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[8]評(píng)定病人精神病性癥狀,共30個(gè)條目,分別從陰性、陽性、一般病理癥狀3個(gè)維度評(píng)定精神癥狀的嚴(yán)重程度。以陽性、陰性、一般病理癥狀、總分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。由2名精神科主治醫(yī)師完成。

1.2.4 病人的功能狀況

采用護(hù)士用住院病人觀察量表(Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation,NOSIE)[9]評(píng)定病人的功能狀況,共30個(gè)條目,分7個(gè)因子,采用社會(huì)功能、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神病、遲緩、抑郁以及總積極因素、總消極因素、總分為評(píng)價(jià)指標(biāo)。由2名精神科主管護(hù)師完成。研究開始前進(jìn)行量表的一致性培訓(xùn),PANSS、NOSIE的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)>0.80。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始資料采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)；統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件。一般資料根據(jù)資料性質(zhì)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù),采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 病人一般狀況

收集符合標(biāo)準(zhǔn)的病人共88例,DUP為(29.9±32.7)個(gè)月,中位數(shù)為14個(gè)月。短DUP組44例,年齡(49.7±7.0)歲,教育年限(7.6±2.1)年,首次發(fā)病年齡(24.7±5.4)歲,病程(24.2±8.7)年,住院次數(shù)(3.5±1.7)次,抗精神病藥劑量(氯丙嗪當(dāng)量)為(414±182)mg/d,非典型抗精神病藥物使用比例71.4%；長(zhǎng)DUP組44例,年齡(48.1±7.6)歲,教育年限(7.7±1.6)年,首次發(fā)病年齡(23.2±5.9)歲,病程(24.3±9.6)年,住院次數(shù)(4.3±2.0)次,抗精神病藥劑量(氯丙嗪當(dāng)量)為(420±187)mg/d,非典型抗精神病藥物使用比例74.6%。兩組在一般人口學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、發(fā)病年齡、病程、目前所用的抗精神病藥物種類及劑量上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但兩組住院次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.022，P=0.046)。

2.2 兩組病人PANSS和NOSIE評(píng)分比較

短DUP病人PANSS陰性癥狀分和NOSIE激惹因子、遲緩因子、抑郁因子、抑郁總消極因素評(píng)分顯著低于長(zhǎng)DUP病人(P<0.05)；短DUP病人NOSIE社會(huì)能力因子、總積極因素評(píng)分及總分顯著高于長(zhǎng)DUP病人(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人PANSS和NOSIE評(píng)分比較 單位：分

2.3 DUP與PANSS、NOSIE各指標(biāo)的相關(guān)分析(見表2)

表2 DUP與PANSS、NOSIE指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

近年來,隨著新的生物學(xué)技術(shù)的介入,在精神分裂癥的早識(shí)別、早診斷方面開展了大量的工作,但并無重大突破。已有研究顯示,疾病的早期干預(yù)與病人的總體結(jié)局密切相關(guān)[5]。自精神病性癥狀出現(xiàn)至接受循證學(xué)治療的時(shí)間間隔應(yīng)盡可能縮短,對(duì)減輕病人的癥狀負(fù)擔(dān)及風(fēng)險(xiǎn)具有重要的公共衛(wèi)生意義[1]。但目前國(guó)內(nèi)外尚無具有代表性的DUP流行病學(xué)數(shù)據(jù),也缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量及報(bào)告DUP的手段,大部分相關(guān)數(shù)據(jù)仍主要來自臨床研究。本研究結(jié)果提示,納入的88例病人DUP中位數(shù)為14個(gè)月,短于美國(guó)研究數(shù)據(jù)[1],也短于烏干達(dá)地區(qū)的報(bào)道[10],而明顯長(zhǎng)于近期國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道[11]。本研究所納入病人總病程平均超過24年,24年前公眾對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)和我國(guó)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況可能與DUP相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)；而烏干達(dá)作為不發(fā)達(dá)地區(qū),DUP同樣受到公眾認(rèn)識(shí)及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況的影響。此外,當(dāng)前準(zhǔn)確界定DUP尚有難度,何時(shí)算“起病”以及“開始治療”還未取得一致意見,獲取病人疾病信息的方法差異也很大,上述標(biāo)準(zhǔn)及方法學(xué)的差異可部分解釋不同研究中DUP的異質(zhì)性。

本研究發(fā)現(xiàn),短DUP病人PANSS陰性癥狀分,NOSIE的遲緩因子、抑郁因子和總消極因素評(píng)分顯著低于長(zhǎng)DUP病人(P<0.05),而NOSIE的社會(huì)能力因子、總積極因素評(píng)分顯著高于長(zhǎng)DUP病人(P<0.05)。相關(guān)分析結(jié)果提示,DUP與PANSS陰性癥狀分、NOSIE社會(huì)能力因子評(píng)分、總消極因素評(píng)分(r=0.352,P=0.001)、NOSIE總分(r=-0.324,P=0.002)存在相關(guān)性。結(jié)果提示,與長(zhǎng)DUP病人相比,短DUP病人的陰性精神病理癥狀相對(duì)較輕,社會(huì)功能狀況保持相對(duì)較好。秦虹云等[12]對(duì)首發(fā)病人進(jìn)行了4年隨訪,結(jié)果也提示,短DUP病人陰性癥狀改善顯著優(yōu)于長(zhǎng)DUP病人。國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者有類似發(fā)現(xiàn),并提示,長(zhǎng)DUP與短DUP病人相比,其家庭功能及認(rèn)知狀況均明顯下降[13-14]。有學(xué)者推測(cè),長(zhǎng)DUP病人陰性癥狀、社會(huì)、家庭和認(rèn)知功能損害嚴(yán)重可能與神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的改變有關(guān)[3]。也有國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),延長(zhǎng)DUP會(huì)導(dǎo)致首發(fā)未服藥病人腦白質(zhì)異常[15]以及影響灰質(zhì)結(jié)構(gòu)[16]；周亞楠等[5]則發(fā)現(xiàn),血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平與精神分裂癥病人DUP呈負(fù)相關(guān),從而推測(cè)長(zhǎng)DUP神經(jīng)元變性狀況更為突出。

此外,本研究中短DUP病人住院次數(shù)少于長(zhǎng)DUP病人,差異趨于顯著水平,提示長(zhǎng)DUP病人可能增加疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),與龍彬等[13]的研究結(jié)果類似；并且有研究證實(shí)短DUP可能是首發(fā)精神分裂癥病人持續(xù)緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)DUP不僅會(huì)導(dǎo)致疾病更易復(fù)發(fā),而且治療難度明顯增大，導(dǎo)致預(yù)后不良[3,18],但也有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DUP時(shí)長(zhǎng)與首發(fā)精神分裂癥病人的近期療效并無明顯關(guān)聯(lián)[19],上述爭(zhēng)議需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯坑枰赃M(jìn)一步探討。研究還發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)DUP病人NOSIE激惹因子分顯著高于短DUP病人,由此推測(cè),長(zhǎng)DUP病人在疾病治療和康復(fù)的過程中更可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)行為,提示在對(duì)病人護(hù)理過程中應(yīng)采取全程管理模式[20],并做好相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)行為的評(píng)估和預(yù)防,包括對(duì)具有長(zhǎng)DUP背景的病人采取針對(duì)性的心理護(hù)理策略。

綜上所述,本研究提示,DUP可能影響精神分裂癥病人的精神病理癥狀、功能狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)水平和疾病的進(jìn)程。采取可行措施盡可能縮短DUP,對(duì)改善疾病總體結(jié)局具有重要意義[1]。已有調(diào)查研究顯示,影響精神分裂癥病人DUP的因素包括照顧者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、發(fā)病形式、精神癥狀特征和社會(huì)文化環(huán)境等[21]。其中精神分裂癥病人或家屬的就醫(yī)理念對(duì)DUP至關(guān)重要,而就醫(yī)理念的形成受多種因素的影響[22]。基于整個(gè)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)資源短缺的現(xiàn)狀,秉持預(yù)防為先的衛(wèi)生工作策略,加強(qiáng)公眾健康教育應(yīng)是影響就醫(yī)理念的首選方案。而一直以來,基于精神科護(hù)理團(tuán)隊(duì)良好的心理專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧及人文精神,對(duì)公眾開展宣教工作,既是精神科護(hù)理工作的任務(wù)也是其強(qiáng)項(xiàng)；并且由護(hù)理團(tuán)隊(duì)承擔(dān)健康教育任務(wù),依托社區(qū)開展精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)普及工作,同時(shí)向照顧者傳授照護(hù)方法,也更易被大眾接受,繼而有效縮短DUP時(shí)長(zhǎng)。同時(shí),在社區(qū)引入由精神科護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為骨干的早期干預(yù)服務(wù)模式[23],增強(qiáng)公眾對(duì)精神疾病病人的認(rèn)同感,減輕精神疾病病人和照顧者的病恥感,也可能成為促進(jìn)病人及早就醫(yī)，尤其是到精神疾病專業(yè)機(jī)構(gòu)咨詢就診的可行方法。此外,加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)也是非常重要的方法。在綜合醫(yī)院,護(hù)理人員與病人及家屬接觸較多,接受過常見精神疾病識(shí)別培訓(xùn)的護(hù)士可能比醫(yī)生更有機(jī)會(huì)率先發(fā)現(xiàn)病人精神心理問題的信號(hào),及時(shí)提醒病人求助于專業(yè)人員,并第一時(shí)間啟動(dòng)針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。國(guó)外已有研究證實(shí)健康宣教對(duì)縮短DUP的效果,例如斯堪的納維亞半島精神病早期治療及干預(yù)研究顯示,精神衛(wèi)生掃盲工作可將DUP中位數(shù)從16周縮短至5周,項(xiàng)目結(jié)束后DUP又反彈至15周[1]。

本研究存在不足之處：其一樣本來源比較局限,對(duì)于社區(qū)病人未納入調(diào)查；其二本研究?jī)H為探索性臨床研究,未進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì),可能存在混雜因素的影響。后續(xù)研究將致力于如何從精神科護(hù)理的角度,采取可行措施縮短DUP以促進(jìn)精神分裂癥病人的康復(fù)進(jìn)程。盡管所獲數(shù)據(jù)有限,本研究仍提示DUP對(duì)精神分裂癥病人的疾病狀況影響顯著,由護(hù)理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的精神衛(wèi)生健康宣教工作可能有利于縮短DUP,促進(jìn)病人康復(fù)。