劉 展,覃宇銘,盧雪環(huán),李東杏,吳艷華

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西530021

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎,是耳鼻喉科常見(jiàn)的疾病之一,臨床癥狀表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏以及清水樣鼻涕等,嚴(yán)重影響病人日常社交、工作及生活質(zhì)量[1-2]。皮下免疫治療(subcutaneous immunotherapy,SCIT)是目前臨床上治療AR的主要方法,由于皮下免疫治療所需時(shí)間長(zhǎng),若病人治療依從性不高,在癥狀稍微好轉(zhuǎn)時(shí)即停止用藥,或因治療起效慢而停藥,導(dǎo)致部分病人無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意的長(zhǎng)期療效[3-4]。如何提高皮下免疫治療的長(zhǎng)期療效成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題。責(zé)任制管理護(hù)理指的是在病人入院初期至治療結(jié)束的整個(gè)過(guò)程中實(shí)施有計(jì)劃的個(gè)體化護(hù)理服務(wù),能夠根據(jù)病人不同的需求、治療方案以及醫(yī)療條件及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃,已被證實(shí)在2型糖尿病的護(hù)理中能夠提高護(hù)理質(zhì)量與病人護(hù)理滿(mǎn)意度[5-6]。思維導(dǎo)圖又稱(chēng)心智導(dǎo)圖,是一種簡(jiǎn)單、有效且實(shí)用的思維工具,能加強(qiáng)病人對(duì)疾病的認(rèn)知,在對(duì)腸炎與急性創(chuàng)傷病人的護(hù)理中均具有顯著療效[7-8]。但目前尚未見(jiàn)關(guān)于二者聯(lián)合在AR病人皮下免疫中的應(yīng)用。因此,本研究通過(guò)探究二者聯(lián)合在AR病人皮下免疫中的應(yīng)用價(jià)值,旨在為促進(jìn)AR病人康復(fù)提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究,選取2019年1月—2020年1月在我院接受皮下免疫治療的AR病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的AR診斷與治療指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②本研究開(kāi)始前1個(gè)月內(nèi)未使用其他藥物治療AR；③接受本研究相關(guān)護(hù)理方案；④年齡6～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)自主行為能力或患有精神類(lèi)疾病、對(duì)抗性人格、智力障礙、自閉癥者；②正在參與其他研究項(xiàng)目者；③伴有嚴(yán)重心血管、消化、免疫、代謝等系統(tǒng)疾病者；④伴有未控制哮喘或不可逆轉(zhuǎn)呼吸道阻塞疾病者；⑤伴有惡性腫瘤者。同時(shí)剔除護(hù)理過(guò)程中途退出者。

納入研究的病人共計(jì)80例,年齡7～29歲，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組：男26例,女14例；年齡(12.75±2.42)歲；AR家族史病人13例。干預(yù)組：男28例,女12例；年齡(11.82±2.19)歲；AR家族史病人15例。兩組病人性別、年齡、家族史等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩組具有可比性。同時(shí),本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意,所有病人均對(duì)研究?jī)?nèi)容及意義知情,且自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用AR治療后常規(guī)護(hù)理。具體步驟：①建立詳細(xì)的病人病歷檔案,包括病人性別、年齡等一般人口學(xué)信息與病程、癥狀、過(guò)敏原、家族史等疾病相關(guān)信息；②詳細(xì)記錄病人治療信息,包括初次注射時(shí)間、注射部位、注射劑量以及有無(wú)即發(fā)或遲發(fā)不良反應(yīng)等情況；③對(duì)病人治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理,并調(diào)整治療與護(hù)理方案；④發(fā)放就診提示卡,詳細(xì)寫(xiě)明下次注射時(shí)間,病人根據(jù)提示卡時(shí)間及時(shí)到門(mén)診進(jìn)行注射治療；⑤發(fā)放健康教育手冊(cè),提醒病人及其家屬疾病相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加思維導(dǎo)圖聯(lián)合責(zé)任制管理護(hù)理模式。責(zé)任制管理護(hù)理模式具體步驟[10]：①建立責(zé)任制管理小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任管理小組組長(zhǎng),設(shè)置責(zé)任護(hù)士與輔助護(hù)士,分配具體任務(wù)至每位當(dāng)班護(hù)理人員,經(jīng)培訓(xùn)與考核合格后上崗。②明確與強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理思想。明確每位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)的病人(控制在15～20例),由輔助護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)與記錄每例病人的病情變化情況,并匯總給責(zé)任護(hù)士,出現(xiàn)異常情況及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告。③優(yōu)化護(hù)理流程。治療期間由責(zé)任護(hù)士全程護(hù)理,及時(shí)了解病人需求,組長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)并不定期抽查,及時(shí)改進(jìn)不當(dāng)護(hù)理行為,對(duì)出現(xiàn)紕漏的環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)(或個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育)。④合理配置資源。結(jié)合護(hù)理人員與病人的要求,進(jìn)行合理排班,并結(jié)合病人病情動(dòng)態(tài)變化情況及時(shí)調(diào)整。

制定思維導(dǎo)圖，由各組組長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士結(jié)合病人及醫(yī)院情況,制定出符合本院病人的思維導(dǎo)圖[11]。內(nèi)容包括以下6個(gè)主要方面：①AR原因；②AR發(fā)病機(jī)制與需要進(jìn)行的相關(guān)檢查；③AR常見(jiàn)臨床癥狀；④AR治療方案與步驟；⑤治療前后及治療期間飲食與活動(dòng)建議；⑥AR的預(yù)防與預(yù)后。各方面可進(jìn)行詳細(xì)分支,確定后彩印于A4紙上,對(duì)病人進(jìn)行健康教育。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①根據(jù)病人的治療依從性評(píng)價(jià)起始期脫落率[12]。將在起始階段超過(guò)4周末進(jìn)行注射治療的病人判定為脫落,起始脫落率(%)=脫落例數(shù)/總例數(shù)×100%。將病人第一針注射時(shí)間至注射劑量達(dá)到最大(5 000 TU 1.0 mL)所需時(shí)間的間隔表示為到達(dá)維持期所需時(shí)間。②鼻炎癥狀疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[13]評(píng)估。在紙上作長(zhǎng)度為10 cm直線(xiàn),起點(diǎn)表示癥狀最輕(0),從起點(diǎn)至終點(diǎn)癥狀依次加重,終點(diǎn)表示癥狀最重(10),由病人根據(jù)其主觀(guān)感受在直線(xiàn)相應(yīng)位置進(jìn)行標(biāo)記。本研究設(shè)計(jì)癥狀問(wèn)題為AR對(duì)你工作生活產(chǎn)生的困擾程度。③治療效果評(píng)價(jià)[14]。根據(jù)病人治療前與治療后6個(gè)月的臨床癥狀與鼻炎癥狀疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),其中治療后鼻部瘙癢、打噴嚏、鼻塞及流涕等癥狀明顯改善,VAS評(píng)分<3分表示顯效；治療后癥狀有所改善,VAS評(píng)分在3～6分表示有效；癥狀無(wú)改善或出現(xiàn)加重,VAS評(píng)分>6分表示無(wú)效。④護(hù)理滿(mǎn)意度。采用自制護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查量表從護(hù)理質(zhì)量、態(tài)度、方法3個(gè)方面評(píng)估病人對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理滿(mǎn)意度,每個(gè)方面包括非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、不太滿(mǎn)意以及不滿(mǎn)意4個(gè)選項(xiàng),由病人本人根據(jù)個(gè)人主觀(guān)感受進(jìn)行選擇。⑤病人AR相關(guān)信息掌握情況。分別在干預(yù)前后調(diào)查病人對(duì)AR病因、機(jī)制、檢查、治療、預(yù)防與預(yù)后等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估,每個(gè)知識(shí)點(diǎn)完全掌握計(jì)4分,大部分掌握計(jì)3分,小部分掌握計(jì)2分,未掌握計(jì)1分。⑥比較干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量情況,采用過(guò)敏性鼻炎生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(RQLQ)[15]評(píng)估病人生活質(zhì)量。RQLQ共24個(gè)條目,能從日?；顒?dòng)、睡眠、鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻或眼部癥狀及不良情緒7個(gè)方面全面評(píng)價(jià)AR病人的生活質(zhì)量,每個(gè)條目得分均為0～6分,總分0～144分,分?jǐn)?shù)越高表示因AR導(dǎo)致的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人起始脫落率、到達(dá)維持期所需時(shí)間、VAS評(píng)分情況

干預(yù)組起始脫落率為6.98%(3/43)低于對(duì)照組18.37%(9/49)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組到達(dá)維持期所需時(shí)間和干預(yù)后VAS評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人起始脫落率、達(dá)到維持期所需時(shí)間、VAS評(píng)分比較

2.2 兩組治療效果比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人治療效果比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人護(hù)理滿(mǎn)意度比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人護(hù)理滿(mǎn)意度比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人干預(yù)前后AR相關(guān)信息掌握情況評(píng)分比較

干預(yù)前干預(yù)組與對(duì)照組在AR病因、機(jī)制、檢查、治療、預(yù)防與預(yù)防5個(gè)方面知識(shí)的掌握情況評(píng)分均較低,且兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后,兩組病人各方面知識(shí)的掌握情況評(píng)分均較治療前明顯提高,且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后AR相關(guān)信息掌握情況評(píng)分比較 單位：分

2.5 兩組病人干預(yù)前后RQLQ得分比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組病人干預(yù)前后RQLQ得分比較 單位：分

3 討論

近年來(lái),受到環(huán)境變化與空氣質(zhì)量改變的影響,我國(guó)每年新發(fā)AR病人例數(shù)不斷上升,雖然AR不會(huì)直接危害病人生命,但可引發(fā)過(guò)敏性鼻竇炎、哮喘、中耳炎等疾病,且AR不易根治,屬于難治性疾病[16]。AR主要是由于機(jī)體接觸變應(yīng)原后免疫球蛋白(IG)E介導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放,多種炎癥因子共同作用產(chǎn)生的鼻黏膜炎癥疾病,目前臨床上的治療方式包括避免接觸變應(yīng)原、藥物治療以及免疫治療,其中免疫治療作為唯一的對(duì)因治療方式,通過(guò)改善病人自身免疫功能來(lái)達(dá)到減輕其臨床癥狀的目的,臨床效果已被證實(shí)[17]。然而皮下免疫治療起始期起效慢,部分病人可能自覺(jué)治療效果不明顯而放棄治療,也有部分病人在察覺(jué)到癥狀減輕時(shí)即延長(zhǎng)注射間隔,甚至停藥,以上兩種情況均易導(dǎo)致及疾病復(fù)發(fā),因此,提高病人治療依從性是AR免疫治療中的重要環(huán)節(jié)。

本研究通過(guò)觀(guān)察思維導(dǎo)圖聯(lián)合責(zé)任制管理護(hù)理模式在AR病人護(hù)理效果影響,發(fā)現(xiàn)其能明顯縮短病人到達(dá)維持期所需時(shí)間,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),其能夠顯著提高病人治療效果、護(hù)理滿(mǎn)意度、對(duì)AR相關(guān)知識(shí)掌握程度以及生活質(zhì)量。進(jìn)行詳細(xì)分析得出：護(hù)理人員工作任務(wù)繁重,工作壓力大,可能會(huì)影響其工作效率與質(zhì)量,而責(zé)任制管理護(hù)理模式通過(guò)明確每位護(hù)理人員的責(zé)任與工作,結(jié)合個(gè)人意愿進(jìn)行合理排班,能增強(qiáng)護(hù)理人員工作積極性,有助于提高護(hù)理質(zhì)量[18]。并在明確每名護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)的病人后,便于護(hù)理人員更全面地掌握其所負(fù)責(zé)病人的疾病進(jìn)展情況,可采取更具有針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù),使病人感受到護(hù)理人員對(duì)其的重視,提高了病人的護(hù)理滿(mǎn)意度。病人對(duì)疾病的認(rèn)知情況一定程度上影響其治療依從性,部分病人對(duì)AR重視程度不夠,在治療稍有改善時(shí)即認(rèn)為已痊愈,或?qū)膊∽儜?yīng)原不了解,在治療期間仍接觸大量變應(yīng)原,導(dǎo)致因長(zhǎng)時(shí)間未見(jiàn)起效而放棄治療[19]。思維導(dǎo)圖能夠?qū)┈嵉闹R(shí)通過(guò)關(guān)鍵詞簡(jiǎn)明易懂得表現(xiàn)出來(lái),再結(jié)合圖像與顏色建立病人與相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的鏈接,在病人學(xué)習(xí)過(guò)程中調(diào)動(dòng)其大腦思維、記憶、想象等多種機(jī)能,加深對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知[20]。掌握疾病相關(guān)機(jī)制、預(yù)防、預(yù)后相關(guān)知識(shí)后,病人便可了解自身疾病進(jìn)程及治療情況,提高治療依從性,進(jìn)而提高治療效果與生活質(zhì)量。此外,思維導(dǎo)圖與責(zé)任制管理護(hù)理模式均具有可復(fù)制性,且操作簡(jiǎn)單,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,在條件稍差的基層醫(yī)院也可開(kāi)展,應(yīng)用前景廣闊。

4 小結(jié)

綜上所述,思維導(dǎo)圖聯(lián)合責(zé)任制管理應(yīng)用于AR鼻炎皮下免疫治療的護(hù)理中,能顯著縮短病人到達(dá)維持期所需時(shí)間,降低VAS評(píng)分,提高治療效果、護(hù)理滿(mǎn)意度、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度以及生活質(zhì)量,可作為變應(yīng)性鼻炎皮下免疫治療中的優(yōu)選護(hù)理方案。