潘小康，方 亮

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西330006

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)創(chuàng)傷病人包括墜落傷、外力鈍挫傷、車禍外傷、燒傷等，病人因為害怕疼痛、局部肢體活動障礙、長期臥床休息等，容易發(fā)生ICU獲得性肌肉萎縮(ICU-AW)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、下肢深靜脈血栓，這會延長病人的住院時間、呼吸機(jī)使用時間，甚至?xí)绊懖∪顺鲈汉蟮淖岳砟芰謴?fù)、增加病人的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[1-2]。早期活動是指在病人進(jìn)入ICU之后24 h內(nèi)，根據(jù)病人的意識狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度制定嚴(yán)格的活動方案，其內(nèi)容包括床上運(yùn)動、腳踏車、床邊坐立、床邊步行等，其特點(diǎn)包括多學(xué)科參與、循序漸進(jìn)、主動和被動相結(jié)合等[3-4]。研究證實(shí)，早期活動在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人、腦卒中病人、機(jī)械通氣病人中安全有效，不會增加病人的病死率和不良事件的發(fā)生，可降低ICU機(jī)械通氣病人的ICU-AW、譫妄發(fā)生率，且縮短住院時間等[5-10]。但是，早期活動在ICU創(chuàng)傷病人中的有效性和安全性的研究不是很多[11]。大部分研究是單中心的隊列研究。因此，本研究在Meta分析的基礎(chǔ)上，探討早期活動對ICU創(chuàng)傷病人影響的證據(jù)，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象:成年(≥18歲)創(chuàng)傷病人;②干預(yù)措施:早期活動組干預(yù)措施為早期活動，常規(guī)護(hù)理組為未進(jìn)行早期活動或者延遲早期活動;③結(jié)局指標(biāo):包括ICU住院時間、醫(yī)院住院時間、機(jī)械通氣時間、深靜脈血栓的發(fā)生率、病死率等;④試驗類型:干預(yù)性研究，包括臨床隨機(jī)對照研究、隊列研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象:未滿18歲的未成年人;②干預(yù)措施:早期活動是集束化護(hù)理干預(yù)中的一項;③未能獲取資料:若研究對象中包含有非創(chuàng)傷病人，通過詢問作者獲取創(chuàng)傷病人的資料，未能獲取則排除該文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

中文以(早期活動OR早期運(yùn)動OR早日下床活動)AND(創(chuàng)傷病人)AND(ICU OR重癥監(jiān)護(hù)室)為檢索策略，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫。英文以(early mobilization OR accelerated ambulation OR ambulation,accelerated OR ambulation,early OR mobilization,early)AND (traumatic patients OR trauma patients) AND (ICU OR intensive care unit)為檢索策略，檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase。均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，檢索語種不限。此外，使用Google等搜索引擎，檢索互聯(lián)網(wǎng)上的相關(guān)文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)，追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時間為建庫至2020年9月15日。如果摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步下載全文，并對參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)條目評價文獻(xiàn)的質(zhì)量[12-13]。NOS包括研究人群的選擇、組間可比性、結(jié)果測量3個方面，共有8個條目，9個給分點(diǎn)，NOS總得分最高為9分，如果≤5分，說明文獻(xiàn)存在較大的爭議[12]。8個條目分別為暴露組的代表性、非暴露組的選擇方法、暴露因素的確定方法、確定研究起始時尚無要觀察的結(jié)局指標(biāo)、設(shè)計和統(tǒng)計分析時考慮暴露組和非暴露組的可比性、研究對結(jié)果的評價是否充分、結(jié)果發(fā)生后隨訪是否足夠長、暴露組和非暴露組的隨訪是否充分[12]。如果2名研究者對文獻(xiàn)的NOS得分存在分歧，則進(jìn)一步討論確定得分。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，初步篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)閱讀和討論。對符合的文獻(xiàn)按照以下內(nèi)容提取資料:作者、發(fā)表年份、國家以及地區(qū);研究類型及方法(研究對象、樣本量);干預(yù)與對照措施;結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.4軟件對納入的資料進(jìn)行Meta分析。先對文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，并且根據(jù)檢驗結(jié)果取相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并。定量資料采用加權(quán)均方差(MD)和95%置信區(qū)間(CI)評價。將觀察指標(biāo)進(jìn)行單獨(dú)Meta分析，分別進(jìn)行異質(zhì)性檢驗、敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，若I2>50%，P<0.10，則各研究異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2≤50%，P≥0.10，則各研究異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢數(shù)據(jù)庫得到相關(guān)文獻(xiàn)573篇，其中，英文549篇、中文24篇；通過其他途徑獲得3篇。通過NoteExpress去重后閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除綜述和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)548篇，初步納入28篇。通過閱讀全文，進(jìn)一步排除不符合標(biāo)準(zhǔn)和無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入9篇設(shè)計良好的隊列研究。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入9篇文獻(xiàn)[2,11,14-20]，涉及3 876例病人，分布在美國、中國、意大利、加拿大、挪威。病人創(chuàng)傷類型包括腦外傷、鈍挫傷、燒傷等。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)的質(zhì)量評價采用NOS量表[13]。NOS評價的內(nèi)容包括研究對象的選擇、組間可比性、結(jié)果的測量3部分。本研究納入的9篇文獻(xiàn)中，3篇文獻(xiàn)得分為9分，2篇文獻(xiàn)得分為7分，2篇文獻(xiàn)得分為6分，2篇文獻(xiàn)得分為5分。只有3篇文獻(xiàn)被評為高質(zhì)量文獻(xiàn)，得分為9分，其余8篇文獻(xiàn)質(zhì)量較差。9篇文獻(xiàn)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)(NOS得分≥5分)，具體見表2。

表2 納入研究的NOS評分 單位:分

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 ICU住院時間

7篇文獻(xiàn)[2,11，14,16-18,20]報道了早期活動對ICU創(chuàng)傷病人ICU住院時間的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=35%，P=0.16)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組ICU住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.63，95%CI(-1.40，0.14)，P=0.11]。詳見圖2。

圖2 早期活動時ICU創(chuàng)傷病人ICU住院時間影響的Meta分析

2.4.2 醫(yī)院住院時間

6篇文獻(xiàn)[2，11，14,16-17,20]報道了早期活動對ICU創(chuàng)傷病人醫(yī)院住院時間的影響，各研究間異質(zhì)性較大(I2=74%，P=0.002)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示,兩組病人住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.55，95%CI(-7.67，0.57)，P=0.09]。詳見圖3。

圖3 早期活動對ICU創(chuàng)傷病人醫(yī)院住院時間影響的Meta分析

2.4.3 機(jī)械通氣時間

有4篇文獻(xiàn)[2，11，16-17，20]報道了早期活動對ICU創(chuàng)傷病人機(jī)械通氣時間的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=0%，P=0.80)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，早期活動組機(jī)械通氣時間較常規(guī)護(hù)理組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.22，95%CI(-2.11，-0.32)，P=0.008]，說明早期活動能降低ICU創(chuàng)傷病人的機(jī)械通氣時間。詳見圖4。

圖4 早期活動對ICU創(chuàng)傷病人機(jī)械通氣時間影響的Meta分析

2.4.4 病死率

6篇文獻(xiàn)[11，15-16，18-20]報告了早期活動對ICU創(chuàng)傷病人病死率的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=7%，P=0.37)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，早期活動組病死率較常規(guī)護(hù)理組低，總的效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.80，95%CI(0.65,0.98)，P=0.03]。說明早期活動有利于降低病死率。

圖5 早期活動對ICU創(chuàng)傷病人病死率影響的Meta分析

2.4.5 其他指標(biāo)

檢索相關(guān)文獻(xiàn)，僅有1篇文獻(xiàn)報道了早期活動對ICU創(chuàng)傷病人下肢深靜脈血栓的影響，所以，對該部分進(jìn)行描述性分析。Booth等[16]對比了早期活動干預(yù)前(184例病人)和干預(yù)后(159例病人)的下肢深靜脈血栓發(fā)生率，分別為21.0%和7.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 早期活動對創(chuàng)傷病人的有效性

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，ICU創(chuàng)傷病人應(yīng)該盡量臥床休息，以減少骨折、活動性出血等并發(fā)癥。長期臥床休息合并疾病本身、治療藥物等的作用，會增加ICU創(chuàng)傷病人的ICU-AW。ICU-AW會增加病人機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險等，進(jìn)而延長ICU醫(yī)院住院時間、醫(yī)院住院時間等。而且，ICU創(chuàng)傷病人大部分為年輕人，ICU-AW會影響其出院后的功能恢復(fù)，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[1,21]。針對早期活動在ICU創(chuàng)傷病人中是否有效的爭議，本研究通過Meta分析顯示，早期活動能縮短創(chuàng)傷病人的機(jī)械通氣時間、降低深靜脈血栓發(fā)生率。這與國內(nèi)外研究顯示的早期活動的有效性一致。早期活動能對術(shù)后病人、腦卒中病人、機(jī)械通氣病人、ARDS病人等產(chǎn)生積極影響[5,7,22]。有研究通過Meta分析顯示，早期活動能降低ICU-AW發(fā)生、機(jī)械通氣時間等[7,10]。早期活動有效性的內(nèi)在機(jī)制可能為，早期活動通過肌肉功能鍛煉，減輕臥床休息的危害，改善肌肉的氧自由基、炎癥，降低ICU-AW的發(fā)生率;早期活動干預(yù)促進(jìn)病人痰液排出，減輕肺部感染等[3]。此外，早期活動能降低ICU機(jī)械通氣病人的譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[10,23]。未來需要進(jìn)一步探索早期活動對ICU創(chuàng)傷病人譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、ICU-AW等結(jié)局指標(biāo)的影響。而且，大部分創(chuàng)傷病人具有年齡輕、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，通過預(yù)防ICU-AW等，未來需要進(jìn)一步探索早期活動對ICU創(chuàng)傷病人出院后生活質(zhì)量的影響。

3.2 早期活動對創(chuàng)傷病人的安全性

安全性是實(shí)施早期活動的前提，研究顯示，早期活動在機(jī)械通氣病人、術(shù)后病人中是安全的，不會增加其不良事件的發(fā)生。楊麗平等[9]的Meta分析顯示，早期活動雖然不能明顯地降低機(jī)械通氣病人的病死率，但是，早期活動不會增加其病死率。本Meta分析顯示，早期活動在ICU創(chuàng)傷病人中能降低其病死率。Coles等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，早期活動能夠明顯地降低ICU創(chuàng)傷病人的病死率。本Meta分析納入的9篇文獻(xiàn)中，沒有出現(xiàn)不良事件。此外，Booth等[16]的研究顯示，早期活動能降低ICU創(chuàng)傷病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。這些證據(jù)說明早期活動在ICU創(chuàng)傷病人中是安全的。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)之所以認(rèn)為創(chuàng)傷病人需要臥床休息，是因為早期活動的一些禁忌證，包括不穩(wěn)定性骨折、活動性出血、脊髓損傷等[11,16]。但是，通過充分地評估、多學(xué)科參與，能減少早期活動不良事件的發(fā)生。在ICU 創(chuàng)傷病人中推廣早期活動需要醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、理療師、心理治療師在內(nèi)的多學(xué)科參與，例如，解決病人的疼痛、鎮(zhèn)靜問題，進(jìn)而安全地開展早期活動[2]。

3.3 本研究的局限

本Meta納入的研究都為隊列研究，包括前瞻性的隊列研究和回顧性的隊列研究。研究對象即病人的創(chuàng)傷類型變化比較大，而沒有局限在某一類創(chuàng)傷類型，因此，不能得出早期活動對某一類創(chuàng)傷病人的有效性和安全性的結(jié)論。隊列研究比較的是早期活動實(shí)施前后結(jié)局指標(biāo)的變化，但是，結(jié)局指標(biāo)容易受到實(shí)施前后環(huán)境(包括技術(shù)改進(jìn)、環(huán)境改善、操作水平提高等)的影響，因此，早期活動的效果需要更大范圍多中心的臨床隨機(jī)對照研究。本研究納入的文獻(xiàn)，雖然都涉及早期活動的內(nèi)容，但是活動方案不夠統(tǒng)一，這不利于在ICU創(chuàng)傷病人中制定以及推廣標(biāo)準(zhǔn)化的早期活動計劃。

4 小結(jié)

通過Meta分析，初步分析總結(jié)了早期活動對ICU創(chuàng)傷病人的安全性和有效性。大部分創(chuàng)傷病人年輕、并發(fā)癥少，早期活動的實(shí)施關(guān)系到其能否盡快康復(fù)出院以及肢體功能的恢復(fù)。因此，本研究為在臨床實(shí)踐中開展早期活動提供了一定的證據(jù)。在國內(nèi)，也需要進(jìn)一步改變創(chuàng)傷病人臥床休息的傳統(tǒng)觀念，促進(jìn)相關(guān)研究的開展以及臨床實(shí)踐方案的推廣。但是，本研究也存在一些局限性，未來需要多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照研究，制定統(tǒng)一的早期活動方案，充分地評估早期活動對ICU創(chuàng)傷病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。