蔡凌云,王 雅，周佳佳，王 琳，陳志美，沈 洪，封秀琴*

1.湖州師范學院,浙江313000；2.寧波市第一醫(yī)院；3.浙江大學附屬第一醫(yī)院

心臟手術(shù)的特殊性使幾乎所有病人都需要在重癥監(jiān)護病房(ICU)接受術(shù)后護理。部分病人在ICU轉(zhuǎn)出后，由于病情在同一住院期間嚴重惡化，需要再次入住ICU。國內(nèi)外心臟術(shù)后病人[冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)、心臟瓣膜等手術(shù)]的重返率為2.8%～7.3%[1-2]。老年、重癥病人重返IUC是最常見的不良事件，不僅增加病人經(jīng)濟負擔，還可能增加病人住院死亡率，以及降低其生存質(zhì)量[3-4]。重癥監(jiān)護占用醫(yī)療資源比例較大，降低病人重返率可能會改善病人預(yù)后，還可以有助于醫(yī)生將資源用于高風險病人，還可以降低護理成本或改善醫(yī)院績效。目前研究表明，ICU重返受護理質(zhì)量以及其他臨床因素影響，如病人基本特征和住院時間[3-5]。Rosenberg等[6-7]的系統(tǒng)評價主要針對所有重返ICU病人的危險因素及重返率進行描述，而不同診斷的病人再入院的影響因素存在差異性，針對心臟術(shù)后病人這一特殊人群的影響因素的評價具有重要意義。治療或護理過程中的危重癥病人病情較重、變化較快，只有當醫(yī)護人員做到較為準確的評估，對護理人員培訓及改善護理措施等，才可能早期預(yù)防不良事件發(fā)生，降低重返監(jiān)護室率。因此，從重返ICU危險因素出發(fā)，改善ICU的臨床療效及成本效益已經(jīng)成為危重病人護理的重要方面之一。本研究對目前存在的危險因素進行匯總，確定在檢索時段內(nèi)的可改變的影響因素，減少心臟術(shù)后病人的重返率，以期為后續(xù)國內(nèi)相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：病例對照研究、隊列研究；②研究對象：成人及ICU所有心臟術(shù)后病人，存活并轉(zhuǎn)入病房或出院后再次轉(zhuǎn)入ICU，反之，不再轉(zhuǎn)入ICU的病人為未重返者；③暴露因素：病人相關(guān)基線特征、有創(chuàng)操作的因素；④結(jié)局指標：文獻中提供或者可轉(zhuǎn)化為比值比(OR)、95%置信區(qū)間(CI)等危險因素。

1.1.2 排除標準

①研究數(shù)據(jù)不全、結(jié)局指標不完整，無法提取相關(guān)資料的研究；②排除定義復合結(jié)局(再入院/死亡)的研究；③重復發(fā)表類文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索文獻：中文文獻檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，以“重返、再入院、ICU、危險因素、病例對照研究、隊列研究”為關(guān)鍵詞進行檢索。英文文獻檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library，以“readmission*,hospital readmission*,patient readmission*,ICU,CCU,intensive care unit,30 day readmissions、cardiac*，factor*,risk，population at risk”等為檢索詞。檢索建庫至2020年1月10日，結(jié)合手動檢索，以及滾雪球式追溯相關(guān)文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究人員獨立篩查及提取文獻，有分歧時將由第3名研究員參與討論決定。閱讀文獻標題及摘要進行初篩，疑問文獻先納入，再通過閱讀全文或與作者聯(lián)系后決定取舍。資料提取內(nèi)容：①納入研究的基本信息，包括作者、發(fā)表及研究時間、文獻類型和樣本量等；②研究對象的基線特征、危險因素及其結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)納入及排除標準，由2名研究者獨立評價并交叉核對結(jié)果，當意見不統(tǒng)一時，由第3名研究員仲裁，最終達到統(tǒng)一。文獻質(zhì)量的評價均采取澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2014)的隊列研究、病例對照研究評價工具，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”的判斷。并對文獻質(zhì)量等級進行評價：高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量(分別為A級、B級、C級)。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。效應(yīng)量指標為OR、95%CI。由于發(fā)生率較低，OR值是相對危險度的精確估計值，因此，本研究均采用OR值進行合并Meta分析。OR值>1，為危險因素，OR值<1，為保護因素。通過χ2檢驗結(jié)合I2判斷各研究間的異質(zhì)性，若P>0.10，I2<50%，則各研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.10，I2≥50%，各研究間異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。若研究間異質(zhì)性太大或有明顯臨床異質(zhì)性的研究可進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初步檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻共1 242篇，經(jīng)EndNote排除重復文獻，經(jīng)過篩選最終共納入文獻11篇[1-2，8-16]，其中英文文獻10篇，中文文獻1篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的研究多為回顧性研究設(shè)計，11項研究均確定了有統(tǒng)計學意義的重返ICU的危險因素。詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價(見表2、表3)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)危險因素的Meta分析

2.4.1.1 年齡、非選擇性手術(shù)、心功能分級Ⅲ級/Ⅳ級對心臟術(shù)后重返ICU率的影響(見表4)

2.4.1.2 手術(shù)方式與心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)性的Meta分析(見圖2)

圖2 手術(shù)方式與心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)性的Meta分析

2.4.1.3 左室射血分數(shù)20%～34%、<20%與心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)性的Meta分析(見圖3)

圖3 左室射血分數(shù)20%～34%、<20%與心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)性的Meta分析

2.4.1.4 Euro Score評分與心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)性的Meta分析(見圖4)

圖4 Euro Score評分與心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)性的Meta分析

2.4.1.5 合并或并發(fā)癥與心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)性的Meta分析

納入Meta分析中表明心臟驟停[14,16]是其影響因素[OR=4.06,95%CI(2.91,5.68)，P<0.000 01]，Li等[13]的研究由于與其他兩項研究異質(zhì)性較大未納入分析。合并或并發(fā)癥與心臟術(shù)后重返ICU相關(guān)性的Meta分析見圖5。

2.4.2 描述性分析

由于研究存在國家、樣本量等差異以及無法獲得原始數(shù)據(jù)等，對于其他影響因素不進行合并。納入研究中性別的影響：男性[11]是其保護因素，女性[2]是其危險因素；術(shù)中相關(guān)影響因素：交叉鉗夾時間>80 min[8]，手術(shù)時間>4 h與旁路時間>103 min[9]，心肺轉(zhuǎn)流(CPB)及持續(xù)時間延長[11]，體外循環(huán)時間[13]；與心臟相關(guān)因素：心臟手術(shù)史[13,15]；術(shù)前中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病史[15]、呼吸系統(tǒng)以及肺合并癥[12-14]、第1次ICU停留時間[1]、機械通氣時間延長[9-10]、C反應(yīng)蛋白[12]、小腿移植物處感染[14]、腎衰竭[10-11，13，15](因各研究異質(zhì)性較大，不進行Meta分析)等也是其危險因素。

3 討論

3.1 影響心臟術(shù)后重返ICU的因素

3.1.1 年齡

高齡[9,11,13-14]是心臟術(shù)后病人重返ICU的影響因素，高齡[OR=1.04,95%CI(1.01，1.07)，P=0.01]。Li等[13]的研究由于與其他研究的異質(zhì)性較大，對其進行敏感性分析，但并未改變Meta分析結(jié)果。由于醫(yī)療水平提高，接受心臟手術(shù)的病人年齡越來越大，有著更嚴重的心臟疾病和更多的共病[17]。冠心病、慢性心力衰竭、年齡≥60歲的病人發(fā)病率較高，老年人群由于受生理機能減退，基礎(chǔ)病較多，機體預(yù)防及抵抗能力較低，用藥依從性差等因素影響，更易復發(fā)而重返監(jiān)護[18]。

3.1.2 手術(shù)相關(guān)因素

非選擇性手術(shù)[OR=1.68,95%CI(1.23,2.28),P=0.001][2,9,11-12,15]、多瓣膜置換[OR=3.80,95%CI(1.72，8.40)，P=0.001][13-14,16]、單瓣膜修復或置換+非CABG手術(shù)[OR=1.43,95%CI(1.09,1.87)，P=0.01][14,16]等是重返ICU的危險因素，可能是由于心臟手術(shù)大部分為開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，且部分病人手術(shù)需放置胸腔閉式引流管，因術(shù)后鎮(zhèn)痛程度不夠，病人不敢咳嗽和呼吸，進而導致肺不張和肺部感染、病情遷延，從而導致病人重返ICU[19]。病人的疼痛或者經(jīng)濟限制以及其他非臨床因素可能也對其有一定影響，了解這些變量可以提高預(yù)測ICU的轉(zhuǎn)出準備能力，并提高醫(yī)療效率。

3.1.3 心臟相關(guān)因素

射血分數(shù)較低是重返ICU的危險因素，左室射血分數(shù)20%～34%[OR=2.06,95%CI(1.07,3.93)，P=0.03]，左室射血分數(shù)≤20% [OR=3.48,95%CI(1.67,7.26)，P=0.000 9][14,16]。左室射血分數(shù)指心臟收縮期與舒張期的比值，與心臟的收縮能力相關(guān)[20-21]。左室射血分數(shù)越低，心力衰竭越嚴重。心功能不全容易導致病人機體代謝不足及免疫力低下，肺部感染率增加。同時引起病人血液灌注不足，前負荷加重。對于低左室射血分數(shù)病人，建議術(shù)前應(yīng)用心臟激動劑和術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。納入Meta分析中表明心臟驟停[14,16]是其影響因素[OR=4.06,95%CI(2.91,5.68)，P<0.000 01]，Li等[13]的研究由于與其他兩項研究異質(zhì)性較大未納入分析，納入的其他文獻也報道心律失常并發(fā)癥[8,11,13]為其危險因素，可能是由于病人術(shù)后心率減慢或者起搏器動力不足導致心臟驟停；以及病人脈壓縮小、呼吸急促、血壓低等均會導致其心律嚴重失常。心功能不全病人更可能因為監(jiān)測不得當而再次送回監(jiān)護室。以往研究表明術(shù)后心房顫動與住院時間延長、感染率升高、腎衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)，術(shù)后應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、補充鉀和非甾體抗炎藥可降低風險[22-23]。

3.1.4 并發(fā)癥或合并癥

既往肺部感染 [OR=4.69,95%CI(2.64,8.35)，P<0.000 01][11-13]、胸骨切口深部感染 [OR=7.06,95%CI(4.58,10.87)，P<0.000 1][13-14]、肺炎[OR=3.28,95%CI(2.61,4.12)，P<0.000 01][13-14,16]等危險因素導致重返ICU是其影響因素。Van Diepen等[14]的研究可能因為樣本量與其他幾項研究相差較大，合并產(chǎn)生異質(zhì)性較大，經(jīng)過分析不納入Meta分析中，但結(jié)果與其他幾項保持一致。無法清除肺分泌物而導致的呼吸衰竭以及呼吸儲備不足是重癥監(jiān)護病房再次重回的常見原因?？赡苁怯捎诓∪诵胤尾扛腥緯r呼吸道分泌物增加，影響病人的肺換氣功能，嚴重時導致病人發(fā)生感染性休克；病人肺內(nèi)由右向左分流增加，例如低排血量綜合征，導致病人重返ICU[24]?？梢愿纳漆t(yī)療措施，降低重新接納率。例如，術(shù)后肺炎病人的臨床措施包括加強臨床監(jiān)測、呼吸功能訓練和早期使用抗生素。

術(shù)后腎衰竭[OR=12.88,95%CI(5.15,32.24)，P<0.000 01][2,8]以及術(shù)后重新血液透析[12]是重返ICU的危險因素。主要原因可能為心室射血分數(shù)、肌酐水平等對腎功能造成影響，以及術(shù)后低血壓、血容量不足導致腎功能進一步惡化，加重疾病進程[25-26]。術(shù)后單純腎衰竭可使ICU重返率升高，特別是心臟手術(shù)后急性腎損傷的病人，臨床醫(yī)護人員應(yīng)提高對術(shù)后早期如何預(yù)防腎衰竭的認識。

胃腸道出血[OR=4.48,95%CI(2.85,7.03)，P<0.000 01][14,16]是重返ICU的危險因素。主要原因可能是術(shù)中體外循環(huán)導致的胃腸道血流灌注減少、凝血功能改變，存在胃腸道出血史病人更容易再次入住ICU[27]，也可能與轉(zhuǎn)出后血壓低、不穩(wěn)定的并發(fā)癥及精神狀態(tài)有關(guān)，亦可能與常用的抗血小板藥物有關(guān)，特別是氯吡格雷，因此，對使用抗凝藥病人需要密切監(jiān)視術(shù)后再出血情況[28]。提高術(shù)前凝血功能，積極止血，密切監(jiān)測術(shù)后國際標準化比值非常重要。為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少重返ICU率，應(yīng)制定針對病人的優(yōu)化護理和手術(shù)護理程序，并對病人進行圍術(shù)期健康教育。

術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[OR=2.41,95%CI(1.63,3.57)，P<0.000 1][9,14]是重返ICU的危險因素，機制尚不清楚，可能與術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導致機體機能下降有關(guān)。腎衰竭[10-11,13,15]是其中影響因素之一。合并癥與晚期重返ICU的風險有相關(guān)性[29]。首先，已經(jīng)存在共病的住院病人被認為有更高的死亡率和發(fā)病率[30]。也有證據(jù)表明，在危重病病人中，存在多個輕微和嚴重的合并癥也可能對死亡率產(chǎn)生不利影響。由于更多的合并癥，住院時間的延長可能會增加醫(yī)院獲得性并發(fā)癥的風險，從而導致重返ICU。

3.1.5 量表評分系統(tǒng)

疾病嚴重程度的評價系統(tǒng)[8-9,11,15]是其中影響因素之一，CABG術(shù)后病人Euro Score評分[OR =22.35,95%CI(6.22,80.35)，P<0.000 01]、心臟術(shù)后病人Euro Score評分[OR =1.02,95%CI(1.01,1.03)，P<0.000 01]是重返ICU的危險因素，由于各醫(yī)院采取不同評分系統(tǒng)，部分量表無原始數(shù)據(jù)可能無法進行合并，此次研究僅對Euro Score評分系統(tǒng)進行合并，認為病人Euro Score評分越高病人重返ICU可能性越大。其中一篇文獻[12]納入APACHEⅡ評分系統(tǒng)，雖未納入Meta分析中，但同樣代表疾病的嚴重程度，能夠有效預(yù)測重返監(jiān)護室。疾病的嚴重程度與重返ICU密切相關(guān)。這與以往納入所有病人的重返ICU的系統(tǒng)綜述結(jié)果無異[31-32]。ICU重返與疾病嚴重程度評分之間的關(guān)聯(lián)在不同的環(huán)境下有很大的差異，這種異質(zhì)性可能與存在未報告的病人或醫(yī)院因素有關(guān)，如入院來源、出院時間、監(jiān)護室人員配置和文化差異。

3.1.6 其他

單項研究可能對結(jié)果造成偏倚。性別[2,11]是危險因素之一，以往文獻認為男性吸煙、飲酒者較多。而在此次審查中男性為保護因素，女性為危險因素，可能由于性別與手術(shù)類型的選擇不同有關(guān)[33]，需要更多文獻支撐。術(shù)中相關(guān)影響因素：交叉鉗夾時間>80 min[8]，手術(shù)時間>4 h與旁路時間>103 min[9]，心肺轉(zhuǎn)流持續(xù)時間延長[11]，體外循環(huán)時間[13]，可能由于手術(shù)時間越長，對病人帶來的損害越嚴重，對于這類危險因素，可通過醫(yī)護人員配合默契，操作熟練，適當縮短手術(shù)時間，提高效率。心臟手術(shù)史[13,15]；術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)病變病史[15]、呼吸系統(tǒng)以及肺合并癥[12-14]等合并癥是重返ICU的危險因素，可能原因已在Meta分析中提及。第1次ICU停留時間[1]、機械通氣時間延長[9-10]、C反應(yīng)蛋白[12]，小腿移植物處感染[14]等可能由于病情較嚴重、合并癥較多或因ICU和病房的護理質(zhì)量相對較低，導致病人住院時間的延長或繼發(fā)感染，從而導致重返ICU。重返ICU、護理缺乏、過早或不當轉(zhuǎn)出與臨床醫(yī)生決策實踐之間的關(guān)系需要更多的研究，需要更多的信息來確定醫(yī)生在轉(zhuǎn)出決策中使用的臨床和非臨床數(shù)據(jù)。

3.2 研究局限性

本研究納入8篇隊列研究、3篇病例對照研究，文獻質(zhì)量主要為高質(zhì)量文獻，部分文獻為中等質(zhì)量，但研究大多數(shù)來自國外不同國家的文獻，異質(zhì)性可能較大，研究雖納入為心臟手術(shù)后病人，但近年來醫(yī)療水平提高，影響因素可能有所不同，對結(jié)局可能存在一定影響，也可能存在一定偏倚。當前研究證據(jù)的異質(zhì)性表明未來研究應(yīng)旨在標準化結(jié)果的度量，以增加研究之間可比性。并且納入文獻的納入標準已排除從ICU出院后死亡的病人，在一定程度會阻止研究結(jié)果(重返監(jiān)護室)。納入文獻報道的危險因素多數(shù)為難改變因素，需要發(fā)現(xiàn)更多可干預(yù)危險因素。