袁 雷,云 潔,劉芯言,陳藝曦,吳 琪,陳 倩,龔桃林

1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以小氣道病變?yōu)橹鞯摹⒊掷m(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限的呼吸道疾病，主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、咳嗽咳痰、桶狀胸、杵狀指等[1]，屬中醫(yī)學(xué)“肺脹、喘證、咳嗽”等范疇?！鹅`樞·脹論》載：“肺脹者，虛滿而喘咳”。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，COPD發(fā)病率也隨之增高[2]。COPD常用治療方法包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、長(zhǎng)期家庭氧療以及康復(fù)治療，慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議(GOLD指南)強(qiáng)調(diào)了康復(fù)治療的重要性[3]。由于COPD發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前的治療手段多圍繞增強(qiáng)病人體質(zhì)、減少?gòu)?fù)發(fā)、延緩病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量為主[2]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法具有增強(qiáng)病人體質(zhì)和免疫能力的功效，包括五禽戲、太極拳、八段錦、六字訣等。有研究認(rèn)為，五禽戲?qū)Τ赡耆烁哐椭匕Y機(jī)械通氣病人的肺功能改善具有良好的干預(yù)效果[3-8]。近年來(lái)也有研究顯示，五禽戲鍛煉能有效提高COPD病人肺功能，但目前尚缺乏五禽戲?qū)OPD病人肺功能干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9-16]。本研究對(duì)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了Meta分析，為五禽戲在COPD病人肺康復(fù)中的推廣應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用PICOS格式界定納入標(biāo)準(zhǔn)。P(population，研究人群)：COPD病人。I(intervention，干預(yù)措施)：以五禽戲?yàn)橹饕深A(yù)措施。C(control，對(duì)照)：包括空白對(duì)照、常規(guī)對(duì)照等。O(outcome，結(jié)局指標(biāo))：以病人的肺功能第一秒鐘最大用力呼氣容積(the first second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1)、FEV1%、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1/預(yù)計(jì)值(FEV1pred%)、生活質(zhì)量為結(jié)局指標(biāo)。S(study design，研究類型)：本研究?jī)H納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized contrlloed trial，RCT)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表、綜述、會(huì)議、報(bào)刊、無(wú)法提取數(shù)據(jù)、橫斷面研究以及無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)，干預(yù)措施除五禽戲、常規(guī)干預(yù)外，還聯(lián)合其他療法者。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年11月1日。英文檢索詞包括Qigong、Wuqinxi、Wu Qin Xi、five animal exercises、five animal frolics、frolics of five animal、five-animal boxing、COPD、chronic obstructive pulmonary disease。中文檢索詞包括五禽戲、慢性阻塞性肺疾病、肺功能、生活質(zhì)量。檢索文獻(xiàn)語(yǔ)言為英文或中文。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者分別獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)閱讀題目和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，然后交叉核對(duì)，若不一致則進(jìn)行討論或由第三位研究者進(jìn)入?yún)f(xié)助判斷并達(dá)成一致。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者姓名、發(fā)表年份。②納入研究對(duì)象基線特征，如樣本量、年齡、性別等。③干預(yù)措施，至少一組試驗(yàn)組以五禽戲?yàn)楦深A(yù)措施。④結(jié)局指標(biāo)，至少包括FEV1、FEV1%、FVC、FEV1/FVC、FEV1/pred、生活質(zhì)量中的其中一項(xiàng)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的工具Review Manager 5.4中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。主要通過(guò)以下幾方面評(píng)價(jià)研究偏倚：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)參與者、研究實(shí)施者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥研究結(jié)果的選擇性報(bào)告；⑦其他偏倚。依照上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的研究進(jìn)行“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Review Manger 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，由于本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性數(shù)據(jù)資料，所以采用均方差(mean difference MD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。研究結(jié)果的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，若P≥0.10,I2<50%，表示各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.10，I2≥50%，表明各研究間異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若研究間異質(zhì)性太大或有明顯臨床異質(zhì)性的研究可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)325篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)36篇，通過(guò)閱讀題目和摘要后去除279篇，閱讀全文10篇，最終納入8篇RCT，其中英文文獻(xiàn)0篇，中文文獻(xiàn)8篇[9-16]。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入8項(xiàng)RCT[9-16]的發(fā)表年限為2015年—2020年，各研究的樣本量為40～120例，共578例；除一項(xiàng)研究[9]未報(bào)告年齡外，其余年齡范圍為40～90歲；各研究均采用了五禽戲鍛煉作為干預(yù)方式；除一項(xiàng)研究[15]未描述干預(yù)時(shí)間外，其余各項(xiàng)研究干預(yù)時(shí)間為1～6個(gè)月；除一項(xiàng)研究[15]未描述干預(yù)頻次外，其余各項(xiàng)研究的干預(yù)頻次為每周3～7次；對(duì)照組均無(wú)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。結(jié)局指標(biāo)至少包含一項(xiàng)肺功能指標(biāo)。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)圖2)

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FEV1

4項(xiàng)研究[10,13-15]以FEV1為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.01,I2=73%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人FEV1水平高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.39,95%CI(0.21,0.57),P<0.000 1]。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組病人FEV1比較的Meta分析森林圖

2.4.2 FEV1%

4項(xiàng)研究[9-12]以FEV1%為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較,FEV1%水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.41,95%CI(-1.97,10.79)，P=0.18]。見(jiàn)圖4。尚不能認(rèn)為五禽戲能提高病人的FEV1%水平。

圖4 兩組病人FEV1%比較的Meta分析森林圖

2.4.3 FEV1/FVC

8項(xiàng)研究[9-16]以FEV1/FVC為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人的FEV1/FVC水平高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.39,95%CI(5.44,15.35)],P<0.000 1。見(jiàn)圖5。

圖5 兩組病人FEV1/FVC比較的Meta分析森林圖

2.4.4 FEV1/pred%

4項(xiàng)研究[12-14,16]以FEV1/pred%為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=95%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人FEV1/pred%水平高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.44,95%CI(0.40,16.48)]，P=0.04。見(jiàn)圖6。

圖6 兩組病人FEV1/pred%比較的Meta分析森林圖

2.4.5 6 min步行距離

4項(xiàng)研究[10,12-14]以6 min步行距離為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=93%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=63.42,95%CI(34.06,92.79)，P<0.000 1]。見(jiàn)圖7。

圖7 兩組病人6 min步行距離比較的Meta分析森林圖

2.4.6 生活質(zhì)量

共3篇文獻(xiàn)[12,14-15]報(bào)告了五禽戲?qū)OPD病人生活質(zhì)量的影響，由于3篇文獻(xiàn)分別采用不同的評(píng)分方法，故無(wú)法進(jìn)行Meta分析。3篇文獻(xiàn)均報(bào)道，經(jīng)過(guò)不同時(shí)間、不同頻次的五禽戲鍛煉，試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明五禽戲鍛煉能提高COPD病人生活質(zhì)量。

2.4.7 亞組分析

4個(gè)結(jié)局指標(biāo)的Meta分析均顯示了各研究間異質(zhì)性較高，I2>70%。由于納入研究的數(shù)量有限，F(xiàn)EV1、FEV1%、FEV1/pred% 3個(gè)結(jié)局指標(biāo)因均有一個(gè)亞組納入的研究?jī)H有一項(xiàng)無(wú)法進(jìn)行亞組分析。為探討異質(zhì)性的可能原因，僅FEV1/FVC可以區(qū)分亞組進(jìn)行亞組分析外，故本研究對(duì)FEV1/FVC結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。見(jiàn)表3。

表3 FEV1/FVC不同干預(yù)時(shí)間、頻率亞組分析

3 討論

3.1 五禽戲?qū)Ψ喂δ艿挠绊憴C(jī)制

COPD對(duì)病人的日常生活和工作具有很大的影響，研究發(fā)現(xiàn)，COPD病人的病情嚴(yán)重程度與其生活質(zhì)量息息相關(guān)，病情越重，生活質(zhì)量越低[17]，所以控制病情、改善病人的肺功能，提高病人生活質(zhì)量十分必要。西醫(yī)在COPD的干預(yù)上已經(jīng)很成熟，但是具有成本高、實(shí)行難度大、病人依從性差的缺點(diǎn)[18]。五禽戲作為中醫(yī)傳統(tǒng)功法，在疾病的治療、康復(fù)、養(yǎng)生中發(fā)揮著重要作用[18]。陶弘景在《養(yǎng)性延命錄》[19]中對(duì)五禽戲動(dòng)作要領(lǐng)有著較為詳盡的記載,并提到“夫五禽戲法，任力為之，以汗出為度，有汗以粉涂身，消谷食，益氣力，除百病，能存行之者，必得延年?！蔽迩輵蛲ㄟ^(guò)模仿5種動(dòng)物虎、鹿、熊、猿、鳥的動(dòng)作形態(tài)來(lái)調(diào)理氣血及臟腑功能，具有趣味性且易操作的優(yōu)點(diǎn)，易于被病人接受。五禽戲中的五禽虎、鹿、熊、猿、鳥分別與人體的肝、腎、胃、心、肺5個(gè)臟腑相對(duì)應(yīng)，適當(dāng)強(qiáng)度的五禽戲鍛煉可以起到疏肝理氣、舒筋活絡(luò)、補(bǔ)腎益氣、調(diào)和脾胃、充實(shí)四肢、養(yǎng)心充腦、益智開竅、補(bǔ)肺寬胸、通暢氣機(jī)的作用[20]。

3.2 五禽戲?qū)Ψ喂δ艿挠绊?/h3>

本研究綜合評(píng)價(jià)五禽戲?qū)OPD病人肺功能的影響，共納入8項(xiàng)研究，均以五禽戲?yàn)檫\(yùn)動(dòng)干預(yù)方式，對(duì)照組無(wú)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間和干預(yù)頻次不盡相同。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示納入的研究方法學(xué)質(zhì)量較低；Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，五禽戲鍛煉可明顯提高病人的FEV1、FEV1/FVC和6 min步行距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；五禽戲鍛煉還可提高病人FEV1/pred%水平，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 五禽戲干預(yù)時(shí)間及頻次對(duì)肺功能的影響分析

亞組分析顯示，不同干預(yù)時(shí)間的五禽戲鍛煉可提高COPD病人肺功能，干預(yù)時(shí)間≤3個(gè)月亞組異質(zhì)性有所降低，但干預(yù)時(shí)間>3個(gè)月具有更明顯的改善效果，說(shuō)明較長(zhǎng)時(shí)間的五禽戲鍛煉可能更能改善COPD病人的肺功能。不同干預(yù)頻率的五禽戲鍛煉可提高病人的肺功能，干預(yù)頻次<7次/周不能改善病人肺功能，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是：五禽戲中鳥戲主肺，鳥戲主要是上肢開合升降運(yùn)動(dòng)，這些動(dòng)作可以牽拉肺經(jīng)，起到調(diào)理肺經(jīng)功能的作用，促進(jìn)肺吐故納新、增強(qiáng)呼吸功能，但由于鍛煉時(shí)間較短、頻次較少，故未能改善病人的FEV1%。干預(yù)頻次≥7次/周能有效改善病人肺功能，說(shuō)明較高的干預(yù)頻率對(duì)改善病人肺功能作用較大。

3.4 異質(zhì)性來(lái)源

亞組分析顯示，干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短和干預(yù)頻次的不同可能是異質(zhì)性的主要來(lái)源。但由于納入的研究包括不同年齡段、不同性別構(gòu)成的COPD病人，導(dǎo)致五禽戲鍛煉的干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻次無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，納入研究中的4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)由于測(cè)量工具及方法的不同，也可能是組內(nèi)、組間的異質(zhì)性的來(lái)源。

3.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量中等。原因可能與納入研究的隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不夠嚴(yán)謹(jǐn)、病例數(shù)較少以及在臨床試驗(yàn)中難以做到隨機(jī)和盲法有關(guān)。但所有納入的研究在結(jié)果上均一致顯示適當(dāng)?shù)奈迩輵蝈憻捒梢愿纳艭OPD病人的肺功能,認(rèn)為對(duì)COPD病人的肺康復(fù)有較好的療效。

3.6 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性，表現(xiàn)在：①本研究?jī)H納入了中文文獻(xiàn)，可能存在選擇偏倚。②盲法偏倚可能造成選擇偏倚。③本研究的結(jié)果顯示五禽戲能改善COPD病人肺功能，但是各研究間具有高度異質(zhì)性，可能影響研究結(jié)果的效力。因此，尚需大樣本、高質(zhì)量的RCT將病人的性別、年齡、病程及辨證分型等進(jìn)行分層研究，為臨床提供更科學(xué)、更有針對(duì)性的循證依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述，五禽戲?qū)OPD病人肺功能有一定的改善作用，尤其是FEV1、FEV1/FVC，但對(duì)FEV1%無(wú)明顯改善作用。在臨床工作中應(yīng)指導(dǎo)COPD病人進(jìn)行五禽戲鍛煉，醫(yī)護(hù)人員可借助微信、QQ以及?？平】到逃鼳PP等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，制作適用于病人鍛煉的五禽戲練習(xí)視頻指導(dǎo)病人進(jìn)行鍛煉。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期評(píng)價(jià)病人進(jìn)行五禽戲鍛煉后的效果，督促病人養(yǎng)成長(zhǎng)期鍛煉的好習(xí)慣，提高五禽戲鍛煉的依從性和COPD的自我管理能力[21]，從而發(fā)揮五禽戲在改善COPD病人肺功能、提高生活質(zhì)量等方面的積極作用。