陰山燕，劉愛霞，張麗萍*，武柳君

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津 301617;2.山東科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失且常伴有軀體癥狀，嚴(yán)重影響病人及家屬的生活質(zhì)量。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PSD可以發(fā)生在腦卒中后的任何階段[1]，發(fā)生率達(dá)65%[2]。對(duì)于PSD的發(fā)病機(jī)制，研究認(rèn)為生物因素、心理社會(huì)因素對(duì)抑郁的發(fā)生均有重要影響。生物因素包括神經(jīng)遞質(zhì)、發(fā)病部位、基因突變等，心理社會(huì)因素包括家庭關(guān)系、社會(huì)支持等[3]。目前，藥物治療是應(yīng)對(duì)抑郁的主要臨床手段，但鑒于藥物治療療程長，有嚴(yán)重的副作用及撤藥綜合征，研究者開始探討更多的干預(yù)方式[4]。針灸、心理治療被越來越多地運(yùn)用于臨床，研究表明針刺對(duì)PSD狀態(tài)的改善優(yōu)于藥物治療，不良反應(yīng)小[5]；心理干預(yù)，尤其是認(rèn)知行為心理治療和支持性心理治療能明顯改善病人的抑郁狀態(tài)[6-7]。在當(dāng)前生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，越來越多的研究者使用針灸和心理療法共同干預(yù)PSD。但針灸和心理治療的具體方法、頻率、時(shí)間等不同，導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。因此，本研究采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸與心理療法相結(jié)合對(duì)PSD的干預(yù)效果，為PSD病人的抑郁狀態(tài)的改善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

所有關(guān)于針灸聯(lián)合心理治療PSD病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象

病人PSD診斷符合中國精神障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)或用國際公認(rèn)的量表篩查的抑郁病人。試驗(yàn)組為在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸和心理治療的PSD病人，對(duì)照組為常規(guī)治療或僅服用藥物或針灸或心理干預(yù)，未同時(shí)進(jìn)行針灸和心理治療的PSD病人。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用針灸和心理治療，治療次數(shù)、時(shí)間、頻率不限。對(duì)照組同期采用常規(guī)治療或僅使用藥物或針灸或心理干預(yù)方式幫助病人改善抑郁狀態(tài)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為試驗(yàn)組與對(duì)照組抑郁評(píng)分的變化，用連續(xù)變量(平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差)計(jì)算。測評(píng)抑郁評(píng)分變化的量表主要是漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或研究對(duì)象為非原發(fā)性腦卒中病人；為公開發(fā)表綜述、評(píng)價(jià)性研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；未設(shè)對(duì)照組的研究；無法獲取全文的研究；沒有明確說明針灸和心理治療的時(shí)間和次數(shù)的研究；結(jié)局指標(biāo)沒有抑郁評(píng)分的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索時(shí)間截至2020年4月1日，檢索策略為主題詞結(jié)合自由詞。英文檢索詞:(acupuncture)AND(psychotherapy OR cognitive therapy OR behavioral therapy)AND(stroke OR apoplexy OR cerebrovascular accident OR vascular accident)AND(depression OR depressive disorder)。中文檢索詞：(針灸OR針刺)AND(心理干預(yù)OR心理治療OR認(rèn)知行為療法OR支持療法)AND(卒中OR腦卒中OR腦血管意外OR中風(fēng)OR腦梗死)AND(抑郁OR抑郁癥)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如果存在分歧，由通訊作者決定。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文確定是否納入。資料提取內(nèi)容：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份等；②干預(yù)措施，包括針灸和心理治療的時(shí)間、頻率等；③研究對(duì)象的特征；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員按Cochrane 5.1.0手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用加權(quán)均方差(WMD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(CI)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若研究結(jié)果間異質(zhì)性較大(P≤0.1，I2≥50%)，則在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析[8]或采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

最終納入15篇文獻(xiàn)[9-23]，涉及1 169例病人。文獻(xiàn)篩選的流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選的流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 針灸聯(lián)合心理治療干預(yù)的即時(shí)效果

15項(xiàng)研究[9-23]評(píng)價(jià)了針灸聯(lián)合心理治療干預(yù)PSD的即刻效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。其中14項(xiàng)研究[9-17,19-23]提供了均值與標(biāo)準(zhǔn)差，根據(jù)不同研究的即時(shí)評(píng)價(jià)時(shí)間做亞組分析(2周、3周、4周、6周、8周)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組比對(duì)照組更能有效降低PSD程度[WMD=-4.01，95%CI(-5.28,-2.75),P<0.000 01]，見圖2。

圖2 針刺聯(lián)合心理療法對(duì)腦卒中后抑郁即刻效果的Meta分析

2.3.1.1 心理干預(yù)2周效果

2項(xiàng)研究[9-10]評(píng)價(jià)了PSD病人干預(yù)2周的即刻效果。結(jié)果顯示試驗(yàn)組HAMD得分與對(duì)照組合并效應(yīng)呈差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.55，95%CI(-6.48,3.37),P=0.54]。

2.3.1.2 心理干預(yù)3周的效果

1項(xiàng)研究[20]評(píng)價(jià)了PSD病人連續(xù)干預(yù)3周的即刻效果。結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.14，95%CI(-2.15,-0.13),P=0.03]，即試驗(yàn)組抑郁康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.1.3 心理干預(yù)4周的效果

8項(xiàng)研究[9-10,13-14,16,19,21,23]評(píng)價(jià)了PSD病人連續(xù)干預(yù)4周的即刻效果，結(jié)果顯示試驗(yàn)組抑郁康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-4.77，95%CI(-6.49,-3.05),P<0.000 01]。

2.3.1.4 心理干預(yù)6周的效果

1項(xiàng)研究[15]評(píng)價(jià)了PSD病人連續(xù)干預(yù)6周的即刻效果，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的抑郁康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-2.25，95%CI(-3.62,-0.88),P=0.001]。

2.3.1.5 心理干預(yù)8周的效果

6項(xiàng)研究[11-12,17,19,22-23]評(píng)價(jià)了PSD病人連續(xù)干預(yù)8周的即刻效果，結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-4.62，95%CI(-7.27,-1.98),P=0.000 6]，即試驗(yàn)組的抑郁康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.2 針灸聯(lián)合心理治療對(duì)PSD病人的長期效果

2項(xiàng)研究[10，17]評(píng)價(jià)了針灸聯(lián)合心理治療對(duì)PSD病人干預(yù)的長期效果，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.03,I2=70%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組比對(duì)照組更能有效地降低抑郁評(píng)分[WMD=-2.61，95%CI(-3.64,-1.57),P=0.03]。

1項(xiàng)研究[17]對(duì)PSD病人進(jìn)行干預(yù)后2個(gè)月的效果追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組針灸聯(lián)合心理干預(yù)后的康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。1項(xiàng)研究[10]分別對(duì)PSD病人進(jìn)行針灸和心理治療3個(gè)月、6個(gè)月后的長期效果追蹤，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的康復(fù)效果均優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入15項(xiàng)研究中，其中9項(xiàng)研究(60%)[9-13,15,17,21-22]描述了具體的隨機(jī)方法，1項(xiàng)研究[10]采用了單盲，只有1項(xiàng)研究[13]報(bào)道了病例的丟失，所有研究均未報(bào)道分配方案的隱藏方法。所有研究均比較了病人的年齡、男女比例、治療方案等資料。納入研究多數(shù)方法學(xué)質(zhì)量為中等。因?yàn)樾睦碇委煹奶厥庑?，使用雙盲實(shí)驗(yàn)存在困難，可能會(huì)因此存在來自研究者或受試者的主觀因素所導(dǎo)致的偏倚。

3.2 針灸聯(lián)合心理干預(yù)的效果

PSD的發(fā)病機(jī)制，一是腦卒中病灶損害了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺神經(jīng)元及其通路，去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降導(dǎo)致抑郁[24]；二是由于腦卒中后不能接受這一突發(fā)事件，心理失調(diào)引起的。鑒于此，從生理、心理、社會(huì)多角度出發(fā)，多種治療技術(shù)的整合治療會(huì)更有效。

本系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)僅2周的抑郁改善效果不明顯，干預(yù)3周以后效果明顯。這說明PSD的康復(fù)需要長期進(jìn)行，至少需要3周時(shí)間才會(huì)有效果。長期干預(yù)效果分析顯示，針灸聯(lián)合心理治療干預(yù)PSD長期效果明顯，但是納入的文獻(xiàn)中追蹤研究較少，因此，對(duì)治療的長期效果評(píng)估還需要進(jìn)一步研究，這也是目前研究的薄弱之處。此外，治療方案中心理干預(yù)的方法差異較大，有的研究每周進(jìn)行3次，有的研究每天干預(yù)1次，干預(yù)的具體措施缺乏規(guī)范。有一些研究僅對(duì)心理治療方案做簡單介紹，沒有進(jìn)行詳細(xì)的描述，有的研究未對(duì)心理治療師的資格進(jìn)行說明，不能保證心理治療的專業(yè)性。這些均是未來臨床研究中應(yīng)該重點(diǎn)探討的問題。

Bech等[25]的研究指出，在一般的精神病治療中，心理干預(yù)效果與抗抑郁藥物不相上下。在此基礎(chǔ)上，再加上針灸本身具有的特色，效果更明顯。針灸治療主要通過穴位刺激人體經(jīng)絡(luò)來緩解抑郁癥狀，心理治療主要通過改變病人的錯(cuò)誤觀念或不合理信念，給予病人支持、理解，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)生活，來改善抑郁情緒，這種多方式相結(jié)合的干預(yù)效果，也證實(shí)了PSD是生理、心理、社會(huì)多因素促成的疾病，只有用整合的治療方式，才能達(dá)到最好的治療效果。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)人員的心理治療培訓(xùn)，使醫(yī)療人員掌握心理治療技術(shù)，應(yīng)用于臨床，對(duì)PSD病人的康復(fù)會(huì)有非常好的效果。

3.3 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性

部分納入的研究未報(bào)道隨機(jī)分配的方法，很多研究未實(shí)施分配隱藏，在研究過程中難以實(shí)施盲法，這些均會(huì)導(dǎo)致偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大；納入研究的研究對(duì)象抑郁程度不同，針灸治療方案和心理治療方法以及頻率等差異較大，這些都會(huì)導(dǎo)致一定的異質(zhì)性。此外，只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全?？傊?，針灸、心理治療在改善PSD狀態(tài)方面的效果已經(jīng)得到驗(yàn)證，建議今后的研究側(cè)重于探討針灸和心理治療結(jié)合的最佳形式、最佳干預(yù)時(shí)間與頻率，以根據(jù)不同的抑郁程度制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的治療方案。