朱廣鐸，鎬英杰*，于 磊，刁文博，張盼可

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州 450052；2.周口骨科醫(yī)院骨科，河南周口 466000）

腰椎滑脫癥是脊柱外科常見疾病，常合并腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，而引起腰痛、下肢痛或間歇性跛行等癥狀，保守治療無效時常須行減壓融合術［1］。對于輕度的腰椎滑脫，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)已成為一種成熟的術式［2］，比傳統(tǒng)開放手術減小了創(chuàng)傷，但仍須行一定程度的肌肉剝離，骨質(zhì)切除仍較多。隨著內(nèi)鏡手術器械及內(nèi)植物的改進，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間融合術逐漸得到推廣［3，4］，目前經(jīng)椎間孔入路應用較多，并發(fā)展成為了不同的技術［5-7］，而后方經(jīng)椎板間入路技術則報道較少，且缺乏與其他術式的比較。本研究回顧性分析了2018年7月—2019年9月行經(jīng)皮內(nèi)鏡后路腰椎間融合術（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion,PE-PLIF)及MISTLIF治療的Ⅰ度腰椎滑脫癥的病例資料，以比較兩種術式的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）腰痛伴單側(cè)下肢放射痛、麻木或間歇性跛行，保守治療3個月無效；（2）影像學顯示L4或L5單節(jié)段退變性或峽部裂性滑脫，Meyerding分級I度，合并腰椎不穩(wěn)及單側(cè)側(cè)隱窩狹窄。

排除標準：（1）脊柱腫瘤或感染；（2）重度骨質(zhì)疏松；（3）既往曾行腰椎手術；（4）有嚴重合并癥不能耐受手術；（5）中央型椎管狹窄或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄；（6）Ⅱ度及Ⅱ度以上的腰椎滑脫；（7）椎間隙塌陷>50%。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年7月—2019年9月于本院行手術治療的腰椎滑脫癥患者的臨床資料，共56例患者符合上述標準，納入本研究。根據(jù)術前醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組，25例行PE-PLIF，31例行MIS-TLIF。兩組患者術前一般資料見表1，兩組在性別構成、年齡、手術節(jié)段及滑脫類型的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

PE-PLIF組：全麻后患者取俯臥位，C形臂透視定位，標記手術間隙及上下位椎弓根，于棘突正中線減壓側(cè)旁開約2 cm處穿刺至關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)，放置導絲，穿刺點處切開約1.5 cm，沿導絲安裝逐級擴張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?，置入?nèi)鏡，使用鏡下可視環(huán)鋸及磨鉆去除手術間隙上、下緣椎板及關節(jié)突關節(jié)內(nèi)1/3，將部分黃韌帶切除，顯露神經(jīng)根及硬膜囊外緣，更換融合器置入工作通道，透視下鉸刀鉸除椎間盤、刮匙刮除軟骨終板，鏡下清理椎間隙，于椎間隙置入切除的自體骨粒、同種異體骨粒，透視下置入高度可調(diào)金屬融合器并撐開至適當高度，切口內(nèi)留置引流管。雙側(cè)椎弓根行經(jīng)皮穿刺后置入導絲，沿導絲置入螺釘，連接棒置入后先擰緊尾端螺塞，提拉上位椎體復位后擰緊頭端螺塞固定，透視釘棒及融合器位置滿意后縫合各切口。

MIS-TLIF組：麻醉和體位同PE-PLIF組，取目標節(jié)段雙側(cè)旁正中切口各長約3 cm，經(jīng)Wiltse入路行雙側(cè)椎弓根穿刺及導絲置入，減壓側(cè)置入Quad?rant操作通道，切除關節(jié)突關節(jié)、部分椎板及黃韌帶，顯露并保護硬膜囊及行走根，鉸刀絞除椎間盤內(nèi)組織，刮除軟骨終板，沖洗椎間隙，植入自體骨粒，選擇適當型號不可膨脹的PEEK融合器，置入椎間隙適當深度。沿導絲置入螺釘，連接棒置入后先擰緊下位螺塞，提拉上位椎體復位后擰緊上位螺塞固定，透視滿意后放置引流，縫合切口。

術后兩組均予預防感染及對癥支持治療，術后根據(jù)引流量情況適時拔除引流管，盡早下地活動，佩戴支具3個月。

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術期資料及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用腰、腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評估臨床效果。行站立位腰椎正側(cè)位X線片檢查，測量腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL)、滑脫角（slip angle,SA)、滑脫率（slip percentage,SP)及手術椎間隙高度（disc height,DH)［2］。末次隨訪時行腰椎CT平掃，按Suk分級評測椎間隙融合情況［8］，融合器陷入鄰近椎體>2 mm視為融合器沉降［9］。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組手術均順利完成，圍手術期資料詳見表2。與MIS-TLIF組比較，PE-PLIF組手術時間明顯延長，但操作切口長度更小，術中出血量及術后引流量更少，術后下地時間及住院時間更短（P<0.05）。術后PEPLIF組出現(xiàn)2例一過性的手術側(cè)小腿感覺異常，予脫水及口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，1～2周后緩解。MIS-TLIF組術中出現(xiàn)1例腦脊液漏，予漏口處修補并延遲拔除引流管處理，術后出現(xiàn)2例切口脂肪液化，予切口定時換藥及紅外線照射后一期愈合。兩組術中、術后均未出現(xiàn)急性硬膜外血腫、大血管損傷、神經(jīng)根離斷等嚴重并發(fā)癥。兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.827）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_13_1296_660_1625_773.pngimages/BZ_13_1625_660_1867_773.pngimages/BZ_13_1867_660_2120_773.pngimages/BZ_13_2120_660_2276_773.pngimages/BZ_13_1296_840_1625_906.pngimages/BZ_13_1625_840_1867_906.pngimages/BZ_13_1867_840_2120_906.pngimages/BZ_13_2120_840_2276_906.pngimages/BZ_13_1296_973_1625_1039.pngimages/BZ_13_1625_973_1867_1039.pngimages/BZ_13_1867_973_2120_1039.pngimages/BZ_13_2120_973_2276_1039.pngimages/BZ_13_1296_1105_1625_1172.png手術時間（min）術中出血量（ml）術后下地時間（h）images/BZ_13_1625_1105_1867_1172.png140.51±28.75 90.30±38.41 26.47±8.62images/BZ_13_1867_1105_2120_1172.png108.45±23.61 168.60±46.20 37.53±10.16images/BZ_13_2120_1105_2276_1172.png<0.001<0.001<0.001

2.2 隨訪結果

所有患者隨訪12～24個月，平均（17.22±4.05）個月。隨訪過程中，兩組患者未出現(xiàn)癥狀反復或急性加重、嚴重感覺運動功能障礙等情況。

兩組患者隨訪資料見表3。隨時間推移，兩組患者腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評分均顯著減少（P<0.05）。術后3 d，PE-PLIF組腰痛VAS評分顯著低于MIS-TLIF組（P<0.05），但術前和末次隨訪時兩組腰痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。相應時間點，兩組間腿痛VAS和ODI評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

images/BZ_13_207_2400_671_2469.pngimages/BZ_13_1965_2400_2274_2469.pngimages/BZ_13_671_2400_1033_2469.pngimages/BZ_13_1033_2400_1460_2469.pngimages/BZ_13_1460_2400_1965_2469.png腰痛VAS評分images/BZ_13_207_2538_671_2606.pngimages/BZ_13_671_2538_1033_2606.pngimages/BZ_13_1460_2538_1965_2606.pngimages/BZ_13_1965_2538_2274_2606.pngimages/BZ_13_1033_2538_1460_2606.pngimages/BZ_13_1460_2675_1965_2744.pngimages/BZ_13_207_2675_671_2744.pngimages/BZ_13_671_2675_1033_2744.pngimages/BZ_13_1965_2675_2274_2744.pngimages/BZ_13_207_2812_671_2881.pngimages/BZ_13_671_2812_1033_2881.png腿痛VAS評分images/BZ_13_1460_2812_1965_2881.pngimages/BZ_13_1965_2812_2274_2881.pngimages/BZ_13_671_2950_1033_3018.pngimages/BZ_13_1033_2812_1460_2881.pngimages/BZ_13_207_2950_671_3018.png0.798 0.596images/BZ_13_1033_2950_1460_3018.pngimages/BZ_13_1965_2950_2274_3018.pngimages/BZ_13_1033_2675_1460_2744.pngimages/BZ_13_671_3087_1033_3156.pngODI評分images/BZ_13_207_3087_671_3156.pngimages/BZ_13_1033_3087_1460_3156.png術前末次隨訪時術前末次隨訪時術前末次隨訪時images/BZ_13_1460_2950_1965_3018.pngimages/BZ_13_1460_3087_1965_3156.pngimages/BZ_13_1965_3087_2274_3156.pngimages/BZ_13_207_3224_671_3293.pngimages/BZ_13_1460_3224_1965_3293.pngimages/BZ_13_671_3224_1033_3293.png7.17±1.29 2.27±0.74 6.15±1.20 2.22±0.81 56.41±16.50 21.72±6.45 7.25±1.40 2.35±0.80 6.23±1.14 2.34±0.87 54.27±17.33 23.94±6.10 0.823 0.699 0.639 0.191images/BZ_13_1033_3224_1460_3293.pngimages/BZ_13_1965_3224_2274_3293.png

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結果見表4。與術前相比，術后3 d兩組患者的LL、SA和DH均顯著增加（P<0.05），而SP顯著減少（P<0.05）；與術后3 d相比，末次隨訪時兩組患者的LL、SA和DH均有再次減少，而SP稍有增加，但兩組相同時間點上述影像指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 兩組不同時間點影像測量結果（±s）與比較

表4 兩組不同時間點影像測量結果（±s）與比較

images/BZ_14_207_384_627_453.pngLL（°）images/BZ_14_627_384_1033_453.pngimages/BZ_14_1033_384_1395_453.pngimages/BZ_14_1395_384_1965_453.pngimages/BZ_14_1965_384_2274_453.pngimages/BZ_14_207_521_627_590.pngimages/BZ_14_627_521_1033_590.pngimages/BZ_14_1395_521_1965_590.pngimages/BZ_14_1033_521_1395_590.pngimages/BZ_14_1965_521_2274_590.pngimages/BZ_14_1033_659_1395_727.pngimages/BZ_14_1395_659_1965_727.pngimages/BZ_14_207_659_627_727.pngimages/BZ_14_627_659_1033_727.pngimages/BZ_14_1965_659_2274_727.pngimages/BZ_14_627_796_1033_865.pngSP（%）images/BZ_14_207_796_627_865.pngimages/BZ_14_1033_796_1395_865.pngimages/BZ_14_1395_796_1965_865.pngimages/BZ_14_1965_796_2274_865.pngimages/BZ_14_627_933_1033_1002.pngimages/BZ_14_1033_933_1395_1002.pngimages/BZ_14_1395_933_1965_1002.pngimages/BZ_14_1965_933_2274_1002.pngSA（°）images/BZ_14_207_1071_627_1139.pngimages/BZ_14_627_1071_1033_1139.pngimages/BZ_14_1033_1071_1395_1139.pngimages/BZ_14_1965_1071_2274_1139.png0.271 0.463images/BZ_14_1033_1208_1395_1276.pngimages/BZ_14_1395_1071_1965_1139.pngimages/BZ_14_207_933_627_1002.pngimages/BZ_14_1395_1208_1965_1276.pngimages/BZ_14_1965_1208_2274_1276.png0.424 0.256images/BZ_14_627_1208_1033_1276.pngDH（mm）images/BZ_14_207_1208_627_1276.pngimages/BZ_14_207_1345_627_1414.pngimages/BZ_14_627_1345_1033_1414.pngimages/BZ_14_1033_1345_1395_1414.pngimages/BZ_14_1395_1345_1965_1414.png術前末次隨訪時術前末次隨訪時術前末次隨訪時術前末次隨訪時images/BZ_14_1965_1345_2274_1414.pngimages/BZ_14_627_1482_1033_1551.pngimages/BZ_14_1033_1482_1395_1551.png0.855 0.690 43.51±5.32 49.24±5.40 16.65±5.36 3.16±1.33 8.62±3.43 12.12±3.35 9.48±1.80 11.82±2.01images/BZ_14_1395_1482_1965_1551.pngimages/BZ_14_207_1482_627_1551.png42.37±5.25 47.61±5.23 18.22±5.17 3.42±1.28 8.84±3.61 11.78±3.29 9.39±1.93 11.61±1.87 0.815 0.702images/BZ_14_1965_1482_2274_1551.png

末次隨訪時按Suk分級，PE-PLIF組：堅固融合18例，可能融合6例，未融合1例；MIS-TLIF組：堅固融合23例，可能融合7例，未融合1例，兩組融合分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.848）。PE-PLIF組和MIS-TLIF組各有2例及1例出現(xiàn)了融合器沉降，兩組沉降率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.430）。兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動。PE-PLIF組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，54歲，L5峽部裂性Ⅰ度滑脫，行PE-PLIF手術 1a,1b:術前X線片示L5峽部裂、L5椎體Ⅰ度滑脫 1c:術前CT示L5峽部裂、L5椎體Ⅰ度滑脫 1d:術前MRI示L5椎體Ⅰ度滑脫 1e:術中透視工作通道位置 1f:鏡下檢視骨性終板 1g:透視下進行融合器置入及撐開 1h:鏡下示融合器位置良好、神經(jīng)根減壓徹底 1i,1j:術后12個月X線片示L5椎體復位滿意，內(nèi)固定位置良好 1k,1l:術后12個月CT示L5S1骨性融合

3 討論

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間融合術是內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術的自然演進［10］。早期Ruetten等［11］應用的內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路技術可用于L2/3至L5S1各節(jié)段側(cè)隱窩狹窄的減壓，國內(nèi)張西峰等［8］基于該技術在局麻下進行了L5S1的內(nèi)鏡下融合手術，使用B-Twin可膨脹融合器，由于沒有對椎板間隙進行擴大，在置入工作套管時易對神經(jīng)根造成嚴重擠壓。本研究中的PE-PLIF同樣基于該技術，由于鏡下環(huán)鋸和磨鉆的應用，可置入更大外徑的工作通道，適用于L5S1和L4/5節(jié)段的減壓和融合，相比經(jīng)椎間孔入路技術，在高髂嵴時行L5S1手術更有優(yōu)勢。

本研究結果顯示，PE-PLIF組手術時間明顯延長，考慮與學習曲線及鏡下椎間隙處理較為耗時有關。與MIS-TLIF相比，PE-PLIF工作通道的外徑較小，置入時無須鈍性分離肌間隙，可能是其術后3 d腰痛評分更低的原因；術中只切除關節(jié)突關節(jié)的內(nèi)側(cè)部分，對骨質(zhì)破壞更少，因此進一步減少了出血；術后下地及住院時間更短，表明PE-PLIF更有利于快速康復。

融合器的選擇在內(nèi)鏡下融合術中十分關鍵［12］。早期Jacquot等［13］使用不可膨脹融合器，57例患者中有13例因融合器移位而行翻修手術，近年來可膨脹融合器逐漸成為主流［14］。本研究中PE-PLIF組使用的融合器可以最小8 mm高度置入，撐開后其鋸齒狀表面可與終板貼合而達到初始穩(wěn)定，故術后未出現(xiàn)前、后方移位，但有2例出現(xiàn)了沉降，與Morgenstern及Jin等［6，7］的研究結果相似，考慮與鈦合金彈性模量較大有關［15］。在改善DH、LL及SA等影像學參數(shù)方面，一些學者認為可膨脹融合器明顯優(yōu)于不可膨脹融合器［16-18］，而Yee等［19］認為其并無明顯優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后SP、DH、SA及LL均較術前顯著改善，其中SP組間無顯著差異，分析原因為兩組術前SP可比，且均于融合器置入后進行復位操作。而DH、SA及LL，三者常相互影響，如Vaishnav等［16］發(fā)現(xiàn)MISTLIF術后DH與術前SA、DH成正比，且術后SA與術前SA成正比，而McMordie等［20］發(fā)現(xiàn)手術前后LL、SA及DH的差值均成正比。本研究中術后DH、SA及LL組間均無顯著差異，分析可能原因為PEPLIF術中并未完全切除一側(cè)的關節(jié)突關節(jié)，且使用的融合器可撐開高度及自帶前凸角度均有限，因此DH及SA改善有限，進而影響了LL的恢復。此外，由于PE-PLIF在內(nèi)鏡下處理椎間隙更為徹底、安全，而MIS-TLIF術中切除及植入自體骨相對較多，因而兩組獲得了可比的融合率。

關于椎板間入路技術的并發(fā)癥，文獻報道的有硬膜囊損傷、一過性的尿潴留或下肢感覺障礙、麻木、肌力下降等［21］。本研究中PE-PLIF組有2例出現(xiàn)一過性的感覺異常，考慮與工作套管推擠神經(jīng)根時間較長有關，因此術中應盡量將套管偏外放置，并避免持續(xù)性的牽拉神經(jīng)根。

PE-PLIF技術也有其局限性。首先，其適應證有限，對于L4/5以上節(jié)段、>Ⅱ度的腰椎滑脫及椎間隙嚴重塌陷者均不適用。其次，存在一定的學習曲線，術者須有大量的內(nèi)鏡手術經(jīng)驗。此外，術中鉸刀、刮匙使用及融合器置入仍在非直視下進行。

綜上，與MIS-TLIF相比，PE-PLIF治療Ⅰ度腰椎滑脫癥可獲得相似的療效及影像學結果，盡管手術時間延長，但操作切口更小，術中及術后出血量更少，術后下地及住院時間更短，且早期腰痛改善更為明顯，但須嚴格掌握適應證。