常 濤

（新沂市人民醫(yī)院胸外科，江蘇徐州 221400）

胸腔積液也是胸膜積液，是指胸膜腔內(nèi)積聚了過多液體的現(xiàn)象，可由炎癥、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等多種疾病導致，患者主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難等，臨床多需及時排出積液從而避免積液對肺、心臟組織造成壓迫而導致的相關(guān)并發(fā)癥。常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)可于置管后持續(xù)引流，但需要作切口分離皮下組織、肌層和胸膜，會造成嚴重局部損傷，且術(shù)后體位受限，不利于患者休息和恢復[1]。中心靜脈導管置管引流具有創(chuàng)傷小、出血量少且疼痛輕的優(yōu)勢，可對引流速度進行有效調(diào)節(jié)且對胸膜刺激小，臨床上常被用于治療自發(fā)性氣胸，且有較好的療效[2]。本研究通過對比分析兩種不同的引流方式，旨在探討中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術(shù)對胸腔積液患者治療效果的影響與安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年2月至2020年2月于新沂市人民醫(yī)院治療的150例胸腔積液患者的臨床資料，按照不同的治療方式將其分為兩組，各75例。A組患者中男性44例，女性31例；年齡42～70歲，平均（57.12±3.15）歲；疾病類型：肺部感染10例，心衰20例，癌性胸腔積液10例，低蛋白胸腔積液25例，結(jié)核胸膜炎10例。B組患者男性42例，女性33例；年齡42～72歲，平均（57.98±3.45）歲；疾病類型：肺部感染15例，心衰15例，癌性胸腔積液11例，低蛋白胸腔積液27例，結(jié)核胸膜炎7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用胸腔積液診療學》[3]中的相關(guān)診斷標準者；經(jīng)胸部CT、B超等影像學或診斷性胸腔穿刺確診者；檢查為中 - 大量胸腔積液（>500 mL），同時出現(xiàn)不同程度的平臥呼吸困難、氣促等癥狀者。排除標準：精神狀態(tài)異常者；有手術(shù)禁忌證者；凝血功能異常者。本研究已經(jīng)新沂市人民醫(yī)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核并 批準。

1.2 方法兩組患者均于術(shù)前經(jīng)CT、B超等影像學檢查確定胸腔積液的位置與量，確認穿刺點，測量患者胸壁厚度。A組患者進行常規(guī)粗硅膠引流管胸腔閉式引流術(shù)治療。在患側(cè)鎖骨中線第2肋間進行氣體引流，在積液側(cè)7～8肋間平肩胛線、腋后線或腋中線進行胸水引流。確定穿刺點，用碘伏對皮膚進行消毒，對局部皮下實施麻醉，沿穿刺點肋骨上緣平行1.5～2 cm處作一切口，切開皮膚和肌肉后，刺破胸膜，將硅膠管置于胸腔內(nèi)4～5 cm后，見有氣體或液體流出時，連接水封瓶，后縫合皮膚，固定導管，覆蓋敷料，防止感染。B組患者進行中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術(shù)治療。患者取半臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，使用2%利多卡因進行局部麻醉，以患側(cè)鎖骨中線第2肋間隙為穿刺點，用左手固穿刺皮膚位置，右手沿著下位肋骨上緣垂直進針刺入胸膜腔，確認有氣體進入后，左手固定穿刺針，右手持導絲套沿針管后孔送入導絲入胸膜5～l0 cm后拔出穿刺針，固定導絲，后使用擴皮器，沿導絲將導管置入胸膜腔內(nèi)5～l0 cm后拔出導絲，檢查導管是否通暢，固定導管，局部覆蓋無菌敷貼。引流時，將5 mL注射器與中心靜脈導管口連接后，將導管夾打開，觀察水中是否有氣泡溢出，若患者咳嗽后有氣泡溢出，則確認穿刺成功。引流過程中，由于肺組織回縮過程的壓迫，可造成兩組患者導管中未出現(xiàn)水柱波動、氣泡溢出等現(xiàn)象，在進行拍片確認后，則需更換導管或者運用常規(guī)置管法重新置管。復查時，若胸片檢測發(fā)現(xiàn)肺部完全復張，可進行夾管觀察1～3 d，再次復查時若無氣胸情況，可進行拔管。

1.3 觀察指標①觀察兩組患者引流有效率，完全緩解（CR）：胸水消失，且維持＞4周；部分緩解（PR）：胸水量減少＞50%，且維持＞4周；無效（NR）：胸水量減少≤ 50%，或增加<25%；進展（PD）：胸水量增加≥25%，總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。②觀察對比兩組患者的臨床指標，包括胸腔積液引流量和置管時間。③對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分[4]與生化檢查結(jié)果，生化檢查包括白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、降鈣素原（PCT）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP），分別采集患者術(shù)前和術(shù)后24 h空腹靜脈血5 mL，采用血細胞分析儀檢測WBC水平，采用全自動凝血分析儀檢測PLT、PT，一部分血液樣本離心（3 500 r/min轉(zhuǎn)速，10 min），取血清，采用全自動生化分析儀檢測PCT、CRP水平。④統(tǒng)計兩組患者堵管、導管脫出、感染、胸膜反應(yīng)、復張性肺水腫等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.00統(tǒng)計軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 引流有效率兩組患者引流總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者引流有效率比較[例(%)]

2.2 臨床指標兩組患者胸腔積液引流量、置管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 例數(shù) 胸腔積液引流量(mL) 置管時間(h)A組 75 1 591.67±239.85 71.78±14.98 B組 75 1 613.41±235.63 70.23±14.56 t值 0.560 0.643 P值 >0.05 >0.05

2.3 APACHEⅡ評分與生化檢查結(jié)果與術(shù)前比，術(shù)后24 h B組患者CRP水平顯著降低，A組顯著升高，且B組顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)前與術(shù)后24 h兩組間APACHEⅡ評分、WBC、PLT、PT、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分與生化檢查結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者APACHEⅡ評分與生化檢查結(jié)果比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P<0.05。APACHEⅡ：急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ；WBC：白細胞計數(shù)；PLT：血小板計數(shù)；PT：凝血酶原時間；PCT：降鈣素原；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)APACHEⅡ(分) WBC(×109/L) PLT(×109/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h A組 75 27.17±5.59 26.95±4.78 14.48±3.38 14.67±2.81 158.34±79.45 157.75±78.95 B組 75 26.82±4.97 27.21±5.15 14.52±3.51 15.32±3.31 155.36±75.12 154.98±78.03 t值 0.405 0.320 0.071 1.296 0.236 0.216 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) PT(s) PCT(μg/L) CRP(μg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h A組 75 16.28±4.23 16.89±4.35 25.21±8.24 26.48±9.01 83.98±6.87 105.99±6.13*B組 75 17.35±5.39 17.67±4.32 25.56±5.98 26.73±9.55 84.34±5.78 77.38±8.29*t值 1.352 1.102 0.298 0.165 0.347 24.031 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

正常人胸膜腔內(nèi)每24 h內(nèi)有500～1 000 mL的液體生成，胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，剩余的液體將通過淋巴系統(tǒng)回收到血液里，若全身或局部病變破壞了這種動態(tài)平衡，導致胸腔積液生成過快或吸收緩慢，則可出現(xiàn)胸腔積液，可導致患者出現(xiàn)心肺功能不全。由于胸腔積液患者病情較為危重且不穩(wěn)定，因此對于其治療的有效性與安全性為臨床研究的重點課題。目前，臨床對于胸腔積液患者主要采用積液引流的方式進行治療，常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)多采用粗硅膠引流管進行引流，對治療疾病起著非常重要的作用，但也存在手術(shù)切口大、硅膠管引流粗硬、患者疼痛明顯等缺點，患者同時易并發(fā)感染，且術(shù)后患者活動不適，從而導致依從性不佳，影響自身生活質(zhì)量[5]。

中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術(shù)是近年來胸膜融合治療的一種新方法，中心靜脈置管柔軟有彈性，具有管徑小、創(chuàng)傷小、組織相容性好的優(yōu)點，且操作安全，置管過程中患者無明顯不良反應(yīng)，不易形成氣胸，術(shù)后不受睡眠姿勢、活動的影響，其原則上1次穿刺即可達到有效控制胸腔積液的目的，從而減少患者因多次穿刺產(chǎn)生的疼痛，并最大程度上避免了交叉感染[6-7]。本研究中，兩組患者引流總有效率、胸腔積液引流量、置管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，提示中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術(shù)可達到常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)治療的效果，同時可減少并發(fā)癥的發(fā)生，與常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)相比，具有較高的安全性。

本研究通過進一步分析APACHEⅡ評分與WBC、PLT、PT、PCT、CRP等生化指標發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后兩組間APACHEⅡ評分、WBC、PLT、PT、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學意義；但與術(shù)前比，術(shù)后B組患者CRP水平顯著降低，A組顯著升高，分析其原因可能是人體受到感染或組織損傷時，CRP會急劇上升，其作為一種急性期反應(yīng)蛋白，可為機體激發(fā)免疫反應(yīng)提供前提條件，清除入侵機體的病原微生物，以及損傷、壞死、凋亡的組織細胞；同時，其可反映出機體的應(yīng)激狀態(tài)[8-9]。而本研究中兩組患者WBC、PLT、PT、PCT水平治療前后無明顯變化可反映出胸腔積液患者機體CRP變化不是由于凝血功能異常、感染、炎癥等因素導致，可能與創(chuàng)傷、疼痛應(yīng)激有關(guān)，且本研究中，B組患者CRP水平顯著低于A組，提示相較于常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)，中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術(shù)具有管徑小的優(yōu)勢，可在不增加對胸腔積液患者機體影響的前提下，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，在對胸腔積液患者治療中，中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術(shù)與常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)具有相同的引流效果，且相較于常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)，可減輕患者機體應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性，值得臨床推廣。