余定華

（南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 211200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是現(xiàn)今臨床上治療膽囊疾病的重要術(shù)式，其具有安全、高效、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。臨床研究顯示，對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者選擇的麻醉藥物濃度必須能維持手術(shù)完成，但又不能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成較大影響，這就要求所用麻醉藥物具有誘導(dǎo)快速、對(duì)呼吸循環(huán)影響小等特點(diǎn)[1]。丙泊酚與七氟烷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為常用的兩種麻醉藥物，丙泊酚短時(shí)高效、無(wú)蓄積，七氟烷則誘導(dǎo)快速、影響小，兩種藥物常與瑞芬太尼復(fù)合使用，麻醉安全性較高[2]?；诖?，本研究重點(diǎn)探討了在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年2月至2021年2月于南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的62例老年患者分為對(duì)照組（31例，給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持）和觀察組（31例，給予七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持）。對(duì)照組中男、女患者分別為18、13例；年齡64～80歲，平均（72.14±2.98）歲。觀察組中男、女患者分別為17、14例；年齡65～82歲，平均（72.43±3.15）歲。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)擇期手術(shù)者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)為Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者；長(zhǎng)期服用阿片類藥物者；存在手術(shù)麻醉相關(guān)禁忌證者等。本研究在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)下實(shí)施，且患者及家屬均簽署知情同 意書(shū)。

1.2 方法給予兩組患者相同的手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，0.3 mg/kg依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）+ 0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）+ 3 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg），誘導(dǎo)過(guò)程中控制氧流量為5 L/min，先給予3 min面罩給氧，再改為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中將氧流量調(diào)整為1.5 L/min，呼吸頻率調(diào)整范圍為12～18次/min， 潮氣量調(diào)整范圍為8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳濃度為35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。給予對(duì)照組患者丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）6～10 mg/（kg·h），復(fù)合注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]0.2～0.5 μg/（kg·min）麻醉維持，兩種藥物均通過(guò)靜脈泵注的方式給藥。給予觀察組患者七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉，瑞芬太尼使用方法與劑量同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上持續(xù)吸入1%～2%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL）。麻醉結(jié)束后兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉藥物的泵入速度以控制患者的麻醉深度，并在完成內(nèi)鏡操作、關(guān)閉氣腹之后停止使用丙泊酚或七氟烷，并將氧流量調(diào)整為5 L/min，待手術(shù)結(jié)束后停止靜脈泵注瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)①將兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、建立氣腹前（T1）、氣腹后5 min（T2）、氣腹畢（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）時(shí)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）水平進(jìn)行對(duì)比，采用生命體征儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②將兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，包括睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管時(shí)清醒程度，其中拔管時(shí)清晰程度采用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAAS）評(píng)分[4]進(jìn)行評(píng)估，分值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的清醒程度越高。③對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、8、12 h的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評(píng)分，MMSE評(píng)分分值范圍為0～30分，27～30分提示認(rèn)知功能正常，<27分提示認(rèn)知功能存在障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理文中數(shù)據(jù)，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉相關(guān)指標(biāo)、MMSE評(píng)分為計(jì)量資料，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相較于對(duì)照組，T1、T2時(shí)觀察組患者SBP與T4時(shí)HR水平顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組患者其他時(shí)間點(diǎn)SBP、HR及各時(shí)間點(diǎn)DBP水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與T0時(shí)比，*P<0.05；與T1時(shí)比，#P<0.05；與T2時(shí)比，△P<0.05；與T3時(shí)比，▲P<0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 31 140.15±18.95 146.72±16.45 152.34±18.24* 133.82±11.34#△ 145.79±15.42▲觀察組 31 133.26±14.25 138.01±12.15 147.58±13.42*# 129.27±13.52#△ 140.79±12.67*△▲t值 1.618 2.371 1.170 1.436 1.395 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 31 91.26±9.78 94.15±8.34 92.42±3.25 86.78±5.98*#△ 90.84±7.24▲觀察組 31 87.81±8.67 91.52±8.42 90.42±6.42 84.44±6.12#△ 87.89±7.54 t值 1.470 1.236 1.548 1.523 1.571 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) HR(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 31 70.62±12.32 74.52±10.25 72.31±9.98 79.87±10.03*#△ 79.87±10.03*#△觀察組 31 70.52±12.29 73.14±10.33 71.16±9.45 74.44±12.23 75.14±8.42 t值 0.032 0.528 1.730 1.911 2.011 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.2 麻醉相關(guān)指標(biāo)將兩組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及OAAS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：OAAS評(píng)分：警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分。

組別 例數(shù) 睜眼時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)OAAS評(píng)分(分)對(duì)照組 31 8.24±3.35 9.55±4.16 3.94±0.88觀察組 31 7.92±3.13 8.71±3.24 3.82±0.65 t值 0.389 0.887 0.611 P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 MMSE評(píng)分術(shù)前至術(shù)后12 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分呈現(xiàn)降低后升高趨勢(shì)，術(shù)后4 h觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，□P<0.05；與術(shù)后4 h比，■P<0.05；與術(shù)后8 h比，○P<0.05。MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h對(duì)照組 31 29.16±0.25 22.41±2.65□ 25.38±2.58□■ 28.87±0.46■○觀察組 31 29.03±0.14 25.08±2.16□ 26.05±2.14□ 29.01±0.28■○t值 2.526 4.348 1.113 1.447 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

3 討論

雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果好和治療安全性高，但對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，其自身機(jī)體免疫功能逐漸下降，加之合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，其對(duì)手術(shù)的耐受能力相對(duì)較差，尤其是手術(shù)麻醉的敏感性相對(duì)較低，若選擇的麻醉藥物和劑量不恰當(dāng)，則可能影響患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，嚴(yán)重者甚至危及生命安全。

丙泊酚具有起效快速、可調(diào)節(jié)性高、易于蘇醒和無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，而瑞芬太尼作為一種短效受體激動(dòng)劑，可調(diào)節(jié)機(jī)體血氧濃度，兩種藥物復(fù)合使用可有效避免增加血管阻力，保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但部分患者蘇醒較慢[6]。七氟烷是一種吸入性全身麻醉藥物，有助于抑制興奮神經(jīng)的遞質(zhì)傳遞，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較突出，而且該藥物可經(jīng)由呼吸系統(tǒng)排泄，不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成明顯影響，用藥安全性較高，與瑞芬太尼聯(lián)合使用不會(huì)造成呼吸抑制，因而患者術(shù)后蘇醒快速[7]。本研究中，兩組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、OAAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，給予患者七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉均可取得比較理想的麻醉效果。同時(shí)本研究中，觀察組患者術(shù)后4 h MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉更有利于快速恢復(fù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能，其原因可能為七氟烷可明顯改善無(wú)糖缺氧引起的神經(jīng)電生理反應(yīng)，使術(shù)中氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)腦組織的損傷減輕，進(jìn)而減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物對(duì)患者的刺激可引起HR異常上升；DBP、SBP是圍術(shù)期重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，手術(shù)中氣腹的建立會(huì)引起患者HR加快、血壓波動(dòng)等變化，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。七氟烷對(duì)于氣道不產(chǎn)生刺激，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉，可發(fā)揮較好的協(xié)調(diào)作用，麻醉效果好，避免影響患者HR與血壓，進(jìn)而減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[9]。本研究中，T1、T2時(shí)觀察組患者SBP和T4時(shí)HR顯著低于對(duì)照組，表明在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，應(yīng)用安全性高。

綜上，在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，給予患者七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉均可取得比較理想的麻醉效果，但相較而言七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，更有利于快速恢復(fù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能，值得臨床推廣應(yīng)用。