景昊然，賈 棟，沈景霞，曹 陽

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.心內(nèi)科七病房;2.心內(nèi)科導(dǎo)管室;3.心臟超聲室;4.心內(nèi)科一病房，黑龍江 哈爾濱150001)

有研究[1]發(fā)現(xiàn)，作為炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)因子之一的核因子-κB(NF-κB)在心血管疾病的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。此外，吳塵樂[2]研究顯示，血清五聚素3(PTX3)與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定相關(guān)，可作為全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物之一。本研究通過觀察外周血NF-κB、PTX3在急性冠脈綜合征(ACS)并發(fā)室性心律失?；颊甙l(fā)病過程中的變化，判斷其與該病的關(guān)系，為早期診斷治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的ACS患者136例，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)結(jié)果將其分為單純ACS組(對(duì)照組，92例)和ACS并發(fā)室性心律失常組(研究組，44例)。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡48-81歲；(2)均符合美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)指南[3-4]中關(guān)于ACS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為ACS并發(fā)室性心律失常，室性早搏總數(shù)≥1000次/24 h；(4)入組前2周內(nèi)未服用抗心律失常藥物；(5)發(fā)病距入院時(shí)間均≤24 h；(6)患者及家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有室性心律失常病史者；(2)診斷為由心肌炎、心臟瓣膜病、心衰等心血管疾病引起的胸痛者；(3)合并肝、腎、肺、甲狀腺功能異常者；(4)患有惡性腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5)短期內(nèi)服用過抗炎藥、激素或免疫抑制劑者；(6)精神異常者；(7)主動(dòng)放棄治療或轉(zhuǎn)院者。同期以性別、年齡等為匹配條件招募30例健康志愿者作為健康組，其中男17例，女13例；年齡50-75歲，平均(63.36±10.37)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1治療方法 參照美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)指南給予患者心電監(jiān)護(hù)、止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等基礎(chǔ)治療，符合溶栓條件患者給予溶栓治療、靜脈滴注硝酸酯類藥物、抗凝劑、抗血小板聚集制劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療等，并給予調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、穩(wěn)定心功能等治療，根據(jù)患者具體臨床特點(diǎn)，行冠脈造影及血運(yùn)重建治療。

1.2.2外周血NF-κB、PTX3檢測(cè) 抽取健康志愿者及患者入院后2 h的肘靜脈血5 ml，經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝處理，以1:6加入紅細(xì)胞裂解液，室溫靜置25 min，3 000 r/min離心5 min，棄上清(收集用于其他指標(biāo)檢測(cè))，PBS溶液沖洗，抽提出核蛋白，使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)測(cè)定外周血NF-κB活化量。使用ELISA法檢測(cè)血清PTX3水平。研究所用試劑盒均購于華美生物工程有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行。

1.2.3收集可能影響ACS患者并發(fā)室性心律失常的相關(guān)資料 ①一般臨床資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、既往病史(高血壓、高血脂、糖尿病、卒中史)、個(gè)人史(吸煙史、飲酒史)、疾病類型、Killip分級(jí)、Grace評(píng)分、ST段抬高、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、左心房?jī)?nèi)徑(LA)、左室階段性運(yùn)動(dòng)異常、冠脈病變數(shù)目、治療方案[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)]。②入院當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、腦利鈉肽前體(pro-BNP)、肌酸激酶(CK)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié)果

2.1 3組外周血NF-κB、PTX3水平比較與健康組比較，研究組、對(duì)照組NF-κB、PTX3水平均更高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，研究組NF-κB、PTX3水平均更高(P<0.05),見表1。

表1 3組外周血NF-κB、PTX3水平比較

2.2 影響ACS并發(fā)室性心律失常的單因素分析研究組LA、左室階段性運(yùn)動(dòng)異常占比、pro-BNP、CK、cTnI、CRP均大于對(duì)照組(P<0.05)；兩組性別、年齡、BMI、既往病史、個(gè)人史、疾病類型、Killip分級(jí)、入院時(shí)Grace評(píng)分、ST段抬高、HR、SBP、DBP、冠脈病變數(shù)目、治療方案、WBC、ALT、AST、TG、TC、HDL-C、LDL-C等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 影響ACS并發(fā)室性心律失常的單因素分析

2.3 影響ACS并發(fā)室性心律失常的Logistis多元回歸分析將ACS并發(fā)室性心律失常作為因變量，將單因素分析有差異指標(biāo)NF-κB、PTX3、LA、左室階段性運(yùn)動(dòng)異常、pro-BNP、CK、cTnI、CRP作為自變量，將發(fā)生ACS并發(fā)室性心律失常記為1，否則記為0。經(jīng)Logistic回歸分析，NF-κB、PTX3、LA、cTnI均是影響ACS并發(fā)室性心律失常的相關(guān)因素(P<0.05),見表3。

表3 影響ACS并發(fā)室性心律失常的多因素Logistic回歸分析

2.4 外周血NF-κB、PTX3水平與影響ACS并發(fā)室性心律失常的相關(guān)因素的關(guān)系NF-κB與PTX3、LA、cTnI均呈正相關(guān)性(r=0.426、0.431、0.442，P均<0.05)；PTX3與LA、cTnI均呈正相關(guān)性(r=0.485、0.477，P均<0.05)。見表4。

表4 外周血NF-κB、PTX3水平與影響ACS并發(fā)室性心律失常的相關(guān)因素的關(guān)系

2.5 外周血NF-κB、PTX3水平對(duì)ACS并發(fā)室性心律失常的診斷價(jià)值外周血NF-κB、PTX3診斷ACS并發(fā)室性心律失常的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為65.00 pg/mL、1546.56 pg/mL，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.820(95%CI：0.745-0.881)、0.826(95%CI：0.752-0.886)，靈敏度分別為81.82%、84.09%，特異度分別為77.17%、75.00%，準(zhǔn)確度分別為78.68%、77.94%；二者聯(lián)合診斷的AUC為0.848(95%CI：0.776-0.904)，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為93.18%、73.91%、80.15%。見圖1、表5。

表5 外周血NF-κB、PTX3水平對(duì)ACS并發(fā)室性心律失常的診斷價(jià)值

圖1 血清外周血NF-κB、PTX3診斷ACS并發(fā)室性心律失常的ROC曲線

3 討論

ACS發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛造成血小板逐漸黏附并集聚于受損處，使冠脈管腔完全或不完全閉塞，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，從而誘發(fā)心肌急性缺血或壞死[5]。在ACS發(fā)病期間可出現(xiàn)不同程度的充血性心力衰竭的癥狀，同時(shí)合并產(chǎn)生心律失常，其發(fā)生率可達(dá)90%，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心源性猝死[4]。因此，需對(duì)ACS合并室性心律失常患者給予高度關(guān)注和重視，盡早發(fā)現(xiàn)影響ACS 室性心律失常的相關(guān)因素，以給予有效的診斷與治療，從而改善患者預(yù)后。

血管損傷和炎癥反應(yīng)均參與ACS的發(fā)生發(fā)展，故某些炎癥標(biāo)記物活性可以反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，研究組外周血NF-κB、PTX3水平高于健康組和對(duì)照組，提示ACS并發(fā)室性心律失?；颊咄庵苎狽F-κB、PTX3水平呈異常高表達(dá)，在今后的診斷與治療中需重點(diǎn)關(guān)注。NF-κB是一種核轉(zhuǎn)錄因子，存在于淋巴細(xì)胞中，一旦被激活就會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子、趨化因子、組織因子等炎癥免疫基因的轉(zhuǎn)錄，反之這些產(chǎn)物又會(huì)進(jìn)一步刺激NF-κB表達(dá)，共同形成一個(gè)復(fù)雜的炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生聯(lián)級(jí)放大作用，加重疾病進(jìn)展[6-7]。Jin等[8]研究發(fā)現(xiàn)，NF-κB1基因rs28362491多態(tài)性與ACS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度具有密切關(guān)系。本研究ACS并發(fā)室性心律失?；颊咄庵苎蠳F-κB活性表達(dá)水平明顯升高，可能是循環(huán)的白細(xì)胞與激活的斑塊接觸后被活化，也可能是因?yàn)榫植縉F-κB的激活促使腫瘤壞死因子、白介素等炎癥介質(zhì)從斑塊中釋放，反過來激活外周血白細(xì)胞NF-κB，使其活性表達(dá)水平升高。孫策等[9]研究顯示，經(jīng)解毒活血方治療后，非ST段抬高型ACS患者外周血NF-κB表達(dá)均顯著下降，從側(cè)面反映出NF-κB參與ACS的發(fā)生發(fā)展。

PTX3是一種由五個(gè)相同的亞單位組成的長(zhǎng)五聚體，與CRP同屬五聚蛋白家族，平時(shí)以備用形式儲(chǔ)存在中性粒細(xì)胞的特殊顆粒中，在炎癥細(xì)胞因子刺激下由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生，主要作用于局部的血管炎性反應(yīng)，可直接反映血管的炎癥狀態(tài)[10-11]。Tojo等[12]評(píng)估了人死后血漿PTX3作為致命ACS標(biāo)志物的法醫(yī)學(xué)效用，結(jié)果顯示冠脈血栓組尸體血漿PTX3濃度顯著高于對(duì)照組，認(rèn)為血漿PTX3可能是預(yù)測(cè)致命ACS發(fā)作后立即死亡的有用標(biāo)志物。本研究ACS并發(fā)室性心律失常患者血清PTX3水平明顯升高，可能是因?yàn)镻TX3主要產(chǎn)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的活化過程。一項(xiàng)前瞻性研究[13]表明PTX3可作為入院時(shí)診斷ACS的有用指標(biāo)。

ACS患者并發(fā)室性心律失常與多種因素有關(guān)。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，研究組與對(duì)照組在LA、左室階段性運(yùn)動(dòng)異常占比、pro-BNP、CK、cTnI、CRP等方面均存在明顯差異，進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示NF-κB、PTX3、LA、cTnI均是ACS并發(fā)室性心律失常的影響因素，且Pearson相關(guān)性顯示，外周血NF-κB、PTX3均與LA、cTnI呈正相關(guān)，說明二者均參與ACS并發(fā)室性心律失常的發(fā)病過程。此外，ROC曲線顯示，外周血NF-κB、PTX3聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于ACS并發(fā)室性心律失常的診斷價(jià)值優(yōu)于二者單獨(dú)診斷，再次表明外周血NF-κB、PTX3與ACS并發(fā)室性心律失常具有密切關(guān)系。NF-κB的激活有可能是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的啟動(dòng)過程，作為一種炎癥和免疫穩(wěn)態(tài)的主要調(diào)節(jié)因子，NF-κB可通過介導(dǎo)泡沫細(xì)胞產(chǎn)生、促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移等多種途徑共同促進(jìn)ACS并發(fā)室性心律失常的發(fā)病[14]。炎癥反應(yīng)刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌PTX3，其可能通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡、上調(diào)內(nèi)皮組織因子表達(dá)等促使血栓形成，并通過抑制促纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子使斑塊纖維帽變薄，上述途徑共同作用促進(jìn)ACS并發(fā)室性心律失常形成和發(fā)展[15]。

綜上所述，外周血NF-κB、PTX3表達(dá)水平在ACS并發(fā)室性心律失常患者中呈現(xiàn)異常高表達(dá)，二者均是ACS并發(fā)室性心律失常的影響因素，聯(lián)合診斷顯示出良好價(jià)值。