陳棟樑 趙雨虹 杜鑫丹 仲俊峰 葉 鋼

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）感染后引起的急性皮膚病，全身各處均少發(fā)生，其中胸腰段約占70%[1]。皰疹急性期常伴有明顯的疼痛，不及時采取有效治療易發(fā)展為頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia,PHN），增加治療難度。因此，盡早治療急性期皰疹性疼痛，可降低PHN 的發(fā)生[2]。豎脊肌平面阻滯是一種新興的鎮(zhèn)痛方法，由Forero 等[3]首次報道用于治療嚴重的胸背部神經(jīng)病理性疼痛，獲得較廣泛的阻滯效果。本研究將此技術(shù)用于緩解急性帶狀皰疹的疼痛，探索其有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年10 月—2020 年8 月就診于浙江省紹興市人民醫(yī)院疼痛科的急性帶狀皰疹患者60 例，男27 例，女33 例，年齡51～79 歲。采用隨機數(shù)字表法分為椎旁神經(jīng)阻滯組（PNB 組）和豎脊肌間隙阻滯組（ESBP 組），每組30 例。本研究獲浙江省紹興市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（No.2019-K-Y-034-02），告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合帶狀皰疹診斷標準[4]；（2）病程＜30 天；（3）皮膚皰疹區(qū)位于胸2-胸12 節(jié)段神經(jīng)區(qū)域；（4）疼痛數(shù)字評分法（NRS）[5]≥4 分。排除標準：（1）1 周內(nèi)接受過其他神經(jīng)阻滯治療或阿片類止痛藥物者；（2）凝血功能異常；（3）有精神異常、語言表達障礙者；（4）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能受損者；（5）急性全身或穿刺部位感染者；（6）糖尿病患者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予以下口服藥物基礎(chǔ)治療：（1）加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號H20050271，規(guī)格：0.3g/粒），服用方法：第1天晚睡前口服0.3g；第2 天早飯后、晚睡前各口服0.3g；第3 天開始每天3 次口服0.3g。兩組患者行神經(jīng)阻滯后，若NRS 仍＞3 分，按晚-早-中順序增加加巴噴丁劑量，每次0.3g，每3 天調(diào)整1 次，維持NRS≤3 分。加巴噴丁最高日劑量≤1.8g。連續(xù)服用4周后根據(jù)NRS 評分按中-早-晚順序逐漸減量。（2）泛昔洛韋片（浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，批號：H20090007，規(guī)格：0.25g/片），每次0.25g，每天3 次，連續(xù)口服1 周后停藥。（3）彌可葆片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批號H20143107，規(guī)格：0.5mg/片]，每次0.5mg，每天3 次，連服4 周。（4）若服用上述加巴噴丁藥物和神經(jīng)阻滯后NRS 仍持續(xù)＞3 分，臨時給予氨酚羥考酮5mg（Mallinckrodt Inc.國藥準字：J20100119，規(guī)格：5mg/325mg）口服，24h 不超過20mg。

PNB 組：按皰疹皮損及疼痛區(qū)域確定阻滯的神經(jīng)節(jié)段?；颊呷「┡P位，術(shù)野常規(guī)PVP 碘消毒鋪巾后，取B 超凸陣超聲探頭（3.5MHz）覆蓋套透明無菌袋后，置于平行脊柱縱向定位擬阻滯區(qū)域棘突，探頭旋轉(zhuǎn)90°并向患側(cè)外移找到肋橫突關(guān)節(jié)后，遂將探頭向尾側(cè)平移至肋骨頭影消失，采用平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針進至橫突與胸膜夾角處，回抽無血、氣后注入鎮(zhèn)痛藥液[藥液配置：1mL 含左布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，批號H20070023，規(guī)格：37.5mg/支）]7.5mg,復(fù)方倍他米松（比利時先靈葆雅公司：批號J20080062）0.23mg,彌可葆注射液（Misato Plant of Eisai Co.,Ltd.，批號J20130076，規(guī)格：5μg/支）共3mL。注藥時B 超圖像顯示，胸膜下壓呈現(xiàn)液性暗區(qū)（見圖1）。同法阻滯其余神經(jīng)節(jié)段部位。

圖1 胸椎旁神經(jīng)阻滯B 超影像

ESPB 組：按皰疹皮損及疼痛區(qū)域確定所支配的神經(jīng)節(jié)段。術(shù)野常規(guī)PVP 碘消毒鋪巾后，取B 超凸陣超聲探頭（3.5MHz）覆蓋套透明無菌袋后，置于平行脊柱縱向定位擬阻滯區(qū)域棘突，向患側(cè)平移找到橫突，顯示豎脊肌、橫突及兩者間隙。采用平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針由患者尾端向頭端方向進針至目標豎脊肌橫突間隙，注入鎮(zhèn)痛液10mL（藥液配置濃度同椎旁阻滯組），B 超圖像顯示藥液沿豎脊肌間隙頭尾端擴散達3 個橫突水平（見圖2）。

圖2 豎脊肌間隙阻滯B 超影像

以上操作均在心電監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）下進行，由具有B 超引導(dǎo)下穿刺經(jīng)驗3 年以上同組主治醫(yī)師實施。阻滯結(jié)束10min 后詢問患者治療效果，以疼痛減輕并出現(xiàn)阻滯平面為有效。注射完畢后觀察30min，無不良反應(yīng)方可回病房或離院返家。兩組患者均每周阻滯1 次，連續(xù)4 次為1 個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛評分 由專人應(yīng)用NRS 評分[5]評估患者疼痛程度：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛，睡眠不受影響；4～6 分，中度疼痛，睡眠輕度受影響；7～10 分，重度疼痛，徹夜未眠。每次治療前評估疼痛程度，并記錄每次阻滯治療前（T1、T2、T3、T4）和療程結(jié)束第5周隨訪時（T5）的NRS 評分。

1.4.2 睡眠質(zhì)量[6]對患者睡眠質(zhì)量進行評分：量化睡眠程度（0 分為無睡眠，10 分為睡眠最好），其中1～3 分為睡眠嚴重受影響，入睡時間＜1h；4～6 分為睡眠中度受影響，可間斷入睡1～3h；7～9 分為輕度影響，可入睡＞3h。評估患者每次阻滯治療前（T1、T2、T3、T4）和療程結(jié)束第5 周隨訪時（T5）睡眠質(zhì)量。

1.4.3 操作時間 記錄兩組患者自局部皮膚消毒開始至B 超引導(dǎo)下注射藥液結(jié)束的時間。

1.4.4 口服藥物劑量 每次阻滯治療前（T1、T2、T3、T4）和療程結(jié)束第5 周隨訪時（T5）各時間點患者口服基礎(chǔ)治療藥物劑量。

1.4.5 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療后惡心、頭暈、氣胸、血腫、感染等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 療效標準[7]治療結(jié)束后第5 周隨訪時（T5）評價療效。根據(jù)評分結(jié)果，疼痛評分減少＞75%為“顯效”；≤75%＞50%為“有效”；≤50%＞25%為“一般”；≤25%為“無效”。總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。所有計量資料均進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間兩樣本比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者一般情況比較 兩組患者治療前一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者一般情況比較

2.2 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者NRS 評分比較 兩組患者治療前、后NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同組治療后比治療前明顯下降（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者NRS 評分比較（分，±s）

表2 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者NRS 評分比較（分，±s）

注：PNB 組予基礎(chǔ)治療+椎旁神經(jīng)阻滯；EPSP 組予基礎(chǔ)治療+豎脊肌間隙阻滯；T1 為第1 次阻滯前；T2 為第2 次阻滯前；T3 為第3 次阻滯前；T4 為第4 次阻滯前；T5 為療程結(jié)束第5 周隨訪時；NRS 為疼痛數(shù)字評分；與同組治療前比較，aP＜0.05

2.3 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者睡眠質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前、后睡眠質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者睡眠質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者睡眠質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：PNB 組予基礎(chǔ)治療+椎旁神經(jīng)阻滯；EPSP 組予基礎(chǔ)治療+豎脊肌間隙阻滯；T1 為第1 次阻滯前；T2 為第2 次阻滯前；T3 為第3 次阻滯前；T4 為第4 次阻滯前；T5 為療程結(jié)束第5 周隨訪時

2.4 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者阻滯操作比較 兩組阻斷皮損區(qū)神經(jīng)節(jié)段數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），PNB 組操作時間較EPSP 組縮短（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者操作比較（±s）

表4 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者操作比較（±s）

注：PNB 組予基礎(chǔ)治療+椎旁神經(jīng)阻滯；EPSP 組予基礎(chǔ)治療+豎脊肌間隙阻滯

2.5 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者口服藥物比較 兩組患者均未予以添加氨酚羥考酮，各時間點藥物用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者療效比較PNB 組總有效率86.67%（26/30）。EPSP 組總有效率83.33%（25/30）。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 兩組胸腹部急性帶狀皰疹疼痛患者不良反應(yīng)比較 PNB 和EPSP 兩組患者各有2 例發(fā)生頭暈癥狀，發(fā)生率均為6.67%（2/30），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

VZV 侵犯人體感覺神經(jīng)節(jié)后處于休眠狀態(tài)，在人體免疫功能受損時激活，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)簇狀皰疹，并且60%～90%患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)痛[4]。本研究結(jié)果顯示，兩者患者治療后，NRS 評分均明顯低于治療前，因此，在皰疹早期行神經(jīng)阻滯，能明顯緩解疼痛，改善患者睡眠，并降低患者發(fā)生后遺神經(jīng)疼痛可能，提高患者生活質(zhì)量[8]。

PNB 是臨床上經(jīng)典的鎮(zhèn)痛措施，但氣胸發(fā)生率較高，即使在B 超引導(dǎo)下發(fā)生率仍有0.07%～19.00%[9]，因此，對操作醫(yī)師的技術(shù)程度要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，操作耗時相對較多。本組資料無氣胸發(fā)生，一方面是樣本量有限，另一方面操作時進針緩慢且觀察仔細，但操作時間較ESPB 組延長。ESPB 是近年來出現(xiàn)的一種軀體神經(jīng)阻滯方法，用于治療胸部神經(jīng)疼痛獲得廣泛區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果[10]。多數(shù)學(xué)者認為，豎脊肌平面阻滯的機制是局麻藥在豎脊肌與橫突間隙向頭尾及中線方向擴散，部分藥液通過肋橫突孔及肋橫突韌帶間的裂隙進入椎旁間隙，從而達到鎮(zhèn)痛目的[11]。超聲引導(dǎo)下可清晰顯示豎脊肌深面與胸椎橫突的間隙，并且橫突上無重要血管和神經(jīng)分布，與椎旁神經(jīng)阻滯比較，可大大降低氣胸、血腫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[12]，操作相對簡單，耗時較胸椎旁阻滯略短。本研究中ESPB 選擇0.075%左布卡因鎮(zhèn)痛液10mL，在B 超顯示圖像中可見藥液在豎脊肌深面與橫突間隙內(nèi)向頭尾兩側(cè)擴散，浸潤范圍達三個橫突距離。結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛效果、阻斷皮損區(qū)神經(jīng)節(jié)段數(shù)、口服藥物量等與椎旁阻滯效果相當，與相關(guān)文獻相符[13]，但耗時短（P＜0.01），操作簡單，臨床可操作性好。

綜上所述，ESPB 用于治療帶狀皰疹性疼痛，可獲得與經(jīng)典PNB 相似的效果，但與后者相比，操作簡單，安全性高，可操作性更高。本研究不足之處，因患者例數(shù)所限，兩組均未觀察到明顯不良反應(yīng)；隨訪時間限于5 周，未收集更長時間的疼痛緩解情況，有待于進一步研究。