祝 萍 向軍益 樊樹峰

陰莖異常勃起是指在非性活動中或持續(xù)性刺激的情況下，男性持續(xù)4h 以上的陰莖勃起狀態(tài)[1]，其分類標(biāo)準(zhǔn)分為缺血性和動脈性[2]。缺血性陰莖異常勃起臨床最常見，大約占所有病例的95%[3]，發(fā)病原因?yàn)殛幥o海綿體靜脈的血流出量減少，血液滯留，進(jìn)而海綿體內(nèi)壓力增大，動脈血流入量減少，甚至停滯，出現(xiàn)缺氧或酸中毒所致，鐮狀細(xì)胞貧血、地中海貧血、白血病等原因可引起缺血性陰莖異常勃起。動脈性陰莖異常勃起少見，一般繼發(fā)于會陰部及陰莖外傷，多由于海綿體動脈或分支受到損傷，形成動脈-海綿體瘺，常為高流量型陰莖異常勃起（high-flow priapism，HFP）[2]，通常不出現(xiàn)缺氧或酸中毒。及時(shí)正確診斷HFP，評價(jià)陰莖血管的功能，便于臨床采取進(jìn)一步的治療措施，對恢復(fù)患者的性功能非常重要。磁共振多序列成像可以直接顯示陰莖動脈損傷引起的假性動脈瘤和陰莖動脈-海綿竇瘺，成為近年來診斷動脈性陰莖異常勃起的一種新技術(shù)。本文收集2 例外傷性動脈性陰莖異常勃起患者的臨床相關(guān)資料，并利用T1 加權(quán)像（T1WI）、T2 加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制像（FS-T2WI）、擴(kuò)散加權(quán)像（DWI）、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）和增強(qiáng)掃描等磁共振多序列進(jìn)行診斷，而后通過選擇性動脈介入造影進(jìn)行證實(shí)，現(xiàn)予以報(bào)道。

1 病例介紹

病例1 患者，男，29 歲。騎跨傷后當(dāng)即感會陰部麻木感，伴會陰部、陰莖腫脹及疼痛，陰莖呈持續(xù)勃起狀態(tài)，排尿前后未見明顯好轉(zhuǎn)或加重，伴局部淤血，無開放性出血，無排尿困難，無尿血，無尿痛，患者未重視，自行服用抗生素后，會陰部疼痛及淤血逐漸好轉(zhuǎn)，陰莖勃起狀態(tài)如前，觸壓時(shí)有疼痛，未見明顯好轉(zhuǎn)。入院前1 天患者工作時(shí)再次傷及會陰部，感陰莖勃起硬度較前增加遂入院。入院查體:陰莖發(fā)育可，呈勃起狀態(tài)，硬度約Ⅱ級，陰莖中部呈向背側(cè)彎曲，按壓痛陽性。雙側(cè)陰囊皮膚色澤正常，睪丸、附睪未及明顯異常。血?dú)夥治觯簆H 7.445，PCO234.3mmHg（1mmHg=0.133kPa），PO2145.0mmHg，SO299.3%。MRI 檢查：右側(cè)陰莖海綿體根部見結(jié)節(jié)狀異常信號影，T1WI 以高信號為主伴內(nèi)部低信號影，F(xiàn)S-T2WI呈不均勻環(huán)形結(jié)節(jié)樣高信號伴周邊環(huán)繞低信號影，DWI 呈明顯高信號，ADC 顯示為低信號，直徑約1.2cm×1.8cm，增強(qiáng)掃描上述異常信號內(nèi)部及周邊均見明顯強(qiáng)化，右側(cè)陰莖海綿體提前顯影并呈持續(xù)強(qiáng)化改變，診斷為右側(cè)陰莖海綿體根部陰莖動脈假性動脈瘤亞急性血腫形成，伴陰莖動脈-海綿體瘺（見圖1）。后經(jīng)選擇性動脈介入造影，證實(shí)右側(cè)陰莖動脈假性動脈瘤伴血栓及海綿體瘺形成。

圖1 陰莖動脈假性動脈瘤伴陰莖動脈-海綿體瘺

病例2 患者，男，20 歲，10 個(gè)月前騎跨傷至?xí)幉渴軅?，?dāng)時(shí)即感陰莖及睪丸腫痛明顯，有排尿疼痛，無明顯肉眼血尿，未予重視。后患者感陰莖疼痛持續(xù)存在，不劇，可耐受，勃起感疼痛加劇，硬度約Ⅲ級，自述勃起角度較前減小，約90°，有排尿困難及尿痛。MRI 檢查：T1WI 海綿體不均勻高低混雜信號，T2WI 兩側(cè)陰莖海綿體內(nèi)持續(xù)顯影，提示有陰莖動脈-海綿體瘺，且高信號內(nèi)混雜不均勻低信號影，提示血腫形成（見圖2）；陰莖海綿體、中隔連續(xù)性中斷，提示陰莖海綿體、中隔撕裂。選擇性動脈介入造影，顯示左側(cè)前列腺分支可見向陰莖根部走行，與對側(cè)閉孔動脈形成動脈瘺，前列腺右側(cè)可見動靜脈瘺。

圖2 陰莖海綿體及中隔撕裂

2 討論

外傷性HFP 臨床罕見，發(fā)病機(jī)制為外傷引起海綿體動脈損傷，形成動脈瘺，使動脈內(nèi)血流不經(jīng)有調(diào)節(jié)功能的螺旋動脈回流至靜脈，而直接從受損處流入陰莖海綿體竇狀隙內(nèi)，形成持續(xù)性高流入狀態(tài)[4]。

診斷高流量性陰莖異常勃起臨床有多種方法。選擇性動脈介入造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，可見局部瘺口造影劑外溢[4]，但其具有創(chuàng)傷性，操作復(fù)雜，一般不作為首選檢查。實(shí)驗(yàn)室動脈血?dú)夥治隹纱_定勃起類型[5]，但不能直觀觀察假性動脈瘤或動脈-海綿體瘺的部位。彩色多普勒超聲海綿體內(nèi)呈動脈頻譜來診斷[6]，但難以分析較小的動脈瘺。多模態(tài)MRI 診斷外傷性陰莖異常勃起此前未見有相關(guān)報(bào)道。

出血后血紅蛋白的演變過程在MRI 序列上有較明顯的特征表現(xiàn)。本組病例1 中，患者外傷后血腫及假性動脈瘤形成，屬于亞急性出血中晚期，T1WI 及FS-T2WI 均顯示為特征性的高信號影，從周邊向中央擴(kuò)散；增強(qiáng)掃描后，因?yàn)橛覀?cè)陰莖動脈損傷，形成陰莖動脈-海綿體瘺，較多血流直接從受損處進(jìn)入海綿竇，所以陰莖海綿體提前顯影并呈持續(xù)強(qiáng)化改變[7]。病例2 的MRI 影像直觀地發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體及中隔撕裂，這是MRI 的優(yōu)勢之一——軟組織分辨率高，平掃即能觀察到陰莖海綿體及中隔連續(xù)性中斷這一影像征象。

總之，MRI 因?yàn)槠錈o創(chuàng)傷性，無輻射劑量，并且能直觀顯示陰莖動脈損傷引起的假性動脈瘤及陰莖動脈-海綿體瘺，結(jié)合臨床，有望成為診斷外傷性高流量性動脈異常勃起的常規(guī)手段。