楊永昌，施翼，黃玉，吳玉斌

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科，沈陽 110004；2.那曲市人民醫(yī)院兒科，西藏 那曲 852000）

小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）較適于胎齡兒（appropriate for gestational age，AGA）面臨更大圍產(chǎn)期患病率及病死率，甚至有成年后的遠(yuǎn)期不良結(jié)局。圍產(chǎn)期SGA胎兒更易發(fā)生死產(chǎn)、宮內(nèi)缺氧、新生兒并發(fā)癥、神經(jīng)發(fā)育受損和代謝問題的風(fēng)險(xiǎn)［1］。雖然KARLBERG等［2］研究表明85%SGA兒童通過追趕生長(zhǎng)最終能夠達(dá)到正常身高，但并未探討身高以外的健康因素。SGA嬰兒在成年以后的生活中發(fā)生胰島素抵抗、肥胖和異常心血管危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［3］。所以，SGA對(duì)其終身健康都有影響。

另外，SGA的發(fā)生率一直較高，嚴(yán)重影響人口質(zhì)量。全球范圍約16%的新生兒為SGA，發(fā)達(dá)國(guó)家SGA發(fā)生率約為7%，而部分南亞國(guó)家SGA發(fā)生率高達(dá)41.5%［4］。我國(guó)東部平原地區(qū)SGA的發(fā)生率接近發(fā)達(dá)國(guó)家，而我國(guó)西部地區(qū)SGA發(fā)生率仍較高，為17%［5］。研究［6］顯示，平原地區(qū)引起SGA發(fā)生的高危因素較多，包括母源因素、胎盤因素、胎兒因素和胎兒染色體或基因異常4個(gè)方面。其中，母源因素包括母親身高較矮、妊娠前體質(zhì)量不足、母親為SGA、首次妊娠、吸煙和藥物濫用等［7］。高原地區(qū)氣候條件、人文經(jīng)濟(jì)與平原地區(qū)均不同，導(dǎo)致SGA發(fā)生率較高的原因尚不明確，本研究擬探討引起高原地區(qū)SGA發(fā)生的母源性高危因素，為降低高原地區(qū)SGA發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018年6月至2019年6月于那曲市人民醫(yī)院分娩的孕婦及單胎新生兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦及胎兒基本信息完整，活產(chǎn)單胎孕婦；（2）子代基本信息（出生體質(zhì)量、胎齡、性別等）完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）孕婦存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（3）有藥物濫用史或吸煙史。本研究獲得那曲市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，數(shù)據(jù)僅用于研究。SGA參考標(biāo)準(zhǔn)［8］：＜對(duì)應(yīng)胎齡性別第10百分位或＜平均體質(zhì)量2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差定義為SGA。

本研究共納入孕婦754例，其中SGA組142例，年齡（27.9±6.7）歲，AGA組612例，年齡（27.6±5.7）歲，2組孕婦年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。共納入新生 兒754例，男421例（55.84%），女333例（44.16%）；分娩孕周28～40周，平均孕周（37.78±1.33）周；出生體質(zhì)量1 140～4 095 g，平均出生體質(zhì)量（3 007.19±452.38）g。根據(jù)新生兒對(duì)應(yīng)胎齡、性別、體質(zhì)量分為AGA組和SGA組。

1.2 研究方法

采用回顧性分析的方法查閱病志收集孕婦及新生兒相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦收集孕婦年齡、產(chǎn)次、身高、分娩前1周的體質(zhì)量、血糖、尿酸等生化指標(biāo)，收集新生兒胎齡、性別、體質(zhì)量等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。用二元logistic多因素回歸分析母源因素與SGA發(fā)生的相關(guān)性。OR的95%CI下限值＞1為危險(xiǎn)因素，95%CI上限值＜1為保護(hù)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SGA發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，SGA新生兒共142例，發(fā)生率為18.83%。其中，男63例（8.36%），女79例（10.48%）。

2.2 SGA組與AGA組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，SGA組孕婦身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、空腹血糖明顯低于AGA組（均P＜0.05），SGA組血尿酸水平顯著高于AGA組（P＜0.05），而孕婦年齡、孕周、血紅蛋白2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。SGA組與AGA組新生兒性別比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），SGA組女性新生兒更多，見表1。

表1 SGA組與AGA組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between SGA group and AGA group

不同孕周高尿酸血癥標(biāo)準(zhǔn)［9］：＜32 周，血尿酸≥240 μmol/L；32～35 周，血尿酸≥270 μmol/L；36～37 周，血尿酸≥290 μmol/L；≥38 周，血尿酸≥330 μmol/L。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)SGA組高尿酸血癥78例（54.93%），AGA組高尿酸血癥248例（40.52%）。

2.3 SGA發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

在矯正年齡、產(chǎn)次后logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕婦身高（OR=0.799，P＜0.001）、分娩前體質(zhì)量（OR=0.700，P＜0.001）、BMI（OR=0.646，P＜0.001）、空腹血糖（OR=0.792，P=0.045）均與SGA發(fā)生率負(fù)相關(guān)，而孕婦高尿酸血癥與SGA發(fā)生正相關(guān)（OR=1.756，P=0.032），高尿酸孕婦分娩SGA概率是尿酸正常孕婦的1.756倍。新生兒性別與SGA發(fā)生不相關(guān)（P＞0.05），見表2。

表2 logistic回歸分析SGA與母源因素的相關(guān)性Tab.2 Correlation between small for gestational age infants and maternal factors by logistic regression

3 討論

SGA出生后生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，可能與新生兒窒息、低血糖及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良有關(guān)，SGA成年后發(fā)生胰島素抵抗、肥胖和異常心血管危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［7］。

那曲市地處青藏高原北部，平均海拔4 500 m左右，那曲市人民醫(yī)院是該地區(qū)唯一的三級(jí)甲等醫(yī)院，孕婦多選擇本院分娩，故本院數(shù)據(jù)可以基本反映那曲地區(qū)新生兒中SGA發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，那曲地區(qū)SGA的發(fā)生率為18.83%，遠(yuǎn)高于中國(guó)東部地區(qū)的發(fā)生率（8%）［5］。SGA因高死亡率和長(zhǎng)期的健康影響成為影響高原地區(qū)人口健康的重要因素。既往研究［7］顯示，SGA發(fā)生率與經(jīng)濟(jì)水平、母親受教育程度、身高、營(yíng)養(yǎng)程度有關(guān)。因此本研究推測(cè)SGA發(fā)生率高可能與那曲地區(qū)自然條件惡劣（高原缺氧、氣溫較低）有關(guān)。同時(shí)，本地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)，孕婦受教育程度不高，孕期營(yíng)養(yǎng)狀況差，均影響了SGA的發(fā)生率，與以往研究［4］結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示母親身高矮與SGA發(fā)生正相關(guān)（OR=0.799，P＜0.001），與既往的研究［10］結(jié)果一致。母親身高被認(rèn)為是胎兒大小最重要的決定因素。身高矮的母親妊娠中胎兒體質(zhì)量增長(zhǎng)不足不一定是病態(tài)，但當(dāng)其他不利因素［產(chǎn)婦能量供應(yīng)不足和（或）胎兒發(fā)育不良等］疊加在一起，可能就增加了SGA的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，分娩前孕婦體質(zhì)量及BMI越低，SGA發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度越高。由于高原地區(qū)物產(chǎn)匱乏，生活質(zhì)量雖有較大提高但仍有能量攝入不足。那曲孕婦產(chǎn)前BMI普遍不高，為（24.90±2.56）kg/m2。故本地區(qū)孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)不良多有發(fā)生，孕期體質(zhì)量增加不足使胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。另有研究［11］也證實(shí)孕期體質(zhì)量增加少、孕前體質(zhì)量低均為SGA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究未能采集到孕婦孕前體質(zhì)量，故對(duì)孕期體質(zhì)量增加未做研究。MARCHI等［12］研究顯示孕婦低BMI會(huì)顯著增加極低出生體質(zhì)量?jī)汉蛯m內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)；也證明孕婦過低BMI可限制胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)，進(jìn)而增加SGA的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示孕婦血糖水平低與SGA的發(fā)生率相關(guān)（OR=0.792，P=0.045），說明高原地區(qū)孕婦有能量尤其是碳水化合物攝入不足的問題。西藏那曲地區(qū)人們飲食較為單一，多為肉類及奶制品，碳水化合物進(jìn)食不足可能影響孕期血糖水平。葡萄糖作為新陳代謝的燃料，是胎兒生長(zhǎng)最重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，具有正常的穩(wěn)定血糖水平對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)至關(guān)重要。有研究［13］表明產(chǎn)婦BMI和血糖升高顯著增加巨大新生兒分娩率，但血糖過低同樣也會(huì)抑制胎兒宮內(nèi)發(fā)育，進(jìn)而形成SGA。

本研究結(jié)果顯示，孕婦高尿酸血癥與SGA有關(guān)（OR=1.756，P=0.032）。孕晚期胎兒代謝產(chǎn)物增加及母體排出不足可引起高尿酸血癥，高原地區(qū)孕婦合并高尿酸血癥的發(fā)生率（43.24%）遠(yuǎn)高于平原地區(qū)［14］。尿酸是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。尿酸在正常濃度下表現(xiàn)出極好的抗氧化活性。當(dāng)超過生理水平時(shí)，可引起氧化損傷，對(duì)小血管有增殖和促炎癥作用［15］。引起高尿酸血癥的原因包括高嘌呤攝入、肥胖、腎功能損害和基因改變。高原地區(qū)高尿酸血癥是由攝入高嘌呤過多和繼發(fā)于全身缺氧共同所致［16］。

然而，孕婦高尿酸血癥對(duì)胎兒發(fā)育的影響尚不完全清楚。有研究［17］證明尿酸可直接抑制胎盤中氨基酸的轉(zhuǎn)移，抑制胎兒宮內(nèi)的生長(zhǎng)，尿酸可以增加體內(nèi)環(huán)氧合酶-2表達(dá)，提示炎癥可能參與了胎兒生長(zhǎng)受限的過程。尿酸已被證明可以誘導(dǎo)濃度依賴性的滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)衰減，也可進(jìn)入單層子宮微血管內(nèi)皮細(xì)胞［18］，進(jìn)而引起胎盤功能障礙。抑制氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)、增加炎癥反應(yīng)、胎盤功能障礙均可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。已有研究［19］顯示妊娠晚期高尿酸血癥與胎兒出生體質(zhì)量較低和早產(chǎn)有關(guān)。

綜上所述，高原地區(qū)SGA的發(fā)生率遠(yuǎn)高于平原地區(qū)，母親身高矮、孕晚期低體質(zhì)量及BMI、低血糖及高尿酸血癥均是SGA發(fā)生的高危因素。本研究結(jié)果在一定程度上反映那曲地區(qū)孕婦的現(xiàn)狀，為減少SGA的發(fā)生率提供理論支持。加強(qiáng)孕婦孕期保健管理，尤其監(jiān)測(cè)孕期BMI、血糖、血尿酸等指標(biāo)尤為重要。本研究采用回顧性研究，數(shù)據(jù)收集有限，未能收集孕早期、孕中期的數(shù)據(jù)，同時(shí)也未能采集社會(huì)經(jīng)濟(jì)、孕婦受教育程度等方面的信息。另外，本研究樣本較小，尚需大樣本研究進(jìn)一步論證。