馮亞楠，溫魯艷，張軍營

(1.淇縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鶴壁 456750；2.安陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護理系，河南 安陽 455000；3.安陽市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽 455000)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)困擾了人類幾個世紀(jì)，在世界范圍內(nèi)奪走了無數(shù)生命。在歐美國家，CAP是患者住院和死亡的主要原因，同時患者需要負擔(dān)昂貴的醫(yī)療費用[1]。CAP的典型癥狀包括發(fā)燒、咳嗽、膿痰、呼吸困難等。最常見的病原體包括病毒、細菌、真菌等。CAP的嚴(yán)重程度分為輕度到重度不等，評估疾病嚴(yán)重程度對于預(yù)測預(yù)后至關(guān)重要，盡早發(fā)現(xiàn)和評估CAP對于降低病死率有重要意義[2]。目前，大多數(shù)國際準(zhǔn)則都建議使用嚴(yán)重性評估工具對CAP患者進行分類，其中使用最廣泛的評分是肺炎嚴(yán)重性指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)評分，包括20項參數(shù)與不同的分?jǐn)?shù)權(quán)重，評估過程較復(fù)雜[3]。肺炎CURB-65評分也是臨床評估CAP嚴(yán)重程度的經(jīng)典工具，包括5個變量，使用更加簡便。但是，有研究指出CURB-65評分對肺炎嚴(yán)重程度分層的敏感性較低，無法識別具有高死亡風(fēng)險的重癥CAP(severe community-acquired pneumonia，SCAP)患者[4]。血清乳酸是評估敗血癥患者死亡的重要預(yù)測指標(biāo)，同時，入院時高乳酸血癥是器官衰竭的早期生物標(biāo)志物[5-6]。但是，關(guān)于入院時乳酸水平對SCAP預(yù)測的研究尚少見。本研究探討SCAP發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測因素，并重點評估入院時乳酸水平對預(yù)測SCAP發(fā)生的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取淇縣人民醫(yī)院2010年2月至2018年7月收治的350例CAP患者臨床資料，患者年齡65～84歲，其中男217例，女133例。根據(jù)《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南》建議采用PSI評分將患者分為SCAP組(196例)和非SCAP組(154例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組和呼吸系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組制定的《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具有下呼吸道感染癥狀；(3)胸部X線顯示肺部浸潤；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)免疫系統(tǒng)缺陷；(3)活動性結(jié)核?。?4)轉(zhuǎn)移性腫瘤。

1.2 研究方法收集并審查所有入組患者的病歷，記錄合并癥、入院時血細胞計數(shù)，包括白細胞、血小板、白蛋白、肝功能(包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)，評估動脈血氣中乳酸水平。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)計算每位患者的英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(confusion，uremia，respiratory，BP，age 65 years，CURB-65評分)、PSI評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分和快速膿毒癥器官功能障礙(quick sepsis-related organ failure assessment，qSOFA)評分。SCAP患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)(≥1個主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3個次要標(biāo)準(zhǔn))。主要標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機械通氣和需要升壓藥治療的膿毒性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥每分鐘30次，氧合指數(shù)≤250，多肺葉浸潤，意識障礙/定向障礙，尿毒癥(血尿素氮水平≥20 mg·dL-1)，白細胞減少癥[白細胞計數(shù)<4 000個·(mm3)-1]，血小板減少癥[血小板計數(shù)<100 000個·(mm3)-1]，體溫過低(中心溫度<36 ℃)和低血壓，需要液體復(fù)蘇。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征情況SCAP組患者血小板、白蛋白水平低于非SCAP組，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、CURB-65評分、PSI評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸水平高于非SCAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者年齡、性別、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、白細胞、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征情況比較

2.2 多因素logistic回歸分析以年齡、血小板、白蛋白、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、CURB-65評分、PSI評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸為自變量，SCAP是否發(fā)生為因變量，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，CURB-65評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸水平是預(yù)測SCAP風(fēng)險的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 受試者工作特征曲線分析SOFA評分聯(lián)合乳酸預(yù)測SCAP發(fā)生風(fēng)險曲線下面積(area under curve，AUC)最高(AUC=0.876，P<0.001)。見表3。

表3 受試者工作曲線分析

3 討論

CAP是一種呼吸系統(tǒng)感染疾病，也是老年患者死亡的主要原因之一[8-9]。輕度社區(qū)獲得性肺炎具有自限性，而SCAP可能威脅患者生命安全。針對SCAP患者，積極的臨床干預(yù)治療對于降低病死率至關(guān)重要，評估CAP嚴(yán)重程度對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[10]。目前，臨床上常使用各種疾病嚴(yán)重程度評分工具評估CAP病情輕重，最常用的評分工具是PSI評分和CURB-65評分。其中PSI評分包括20個變量，主要包括患者基線特征、合并癥和臨床變量，可將患者分為5個風(fēng)險類別；PSI Ⅰ級和Ⅱ級患者風(fēng)險較低，建議接受隨診治療，Ⅲ級以上建議接受住院治療。Renaud等[11]研究表明，使用PSI評分可以降低急診肺炎患者的治療率和病死率，但其評估輕癥肺炎患者病情程度的敏感性較低，因此建議將其用于重癥肺炎患者病情的評估。本研究中SCAP 患者PSI評分高于非SCAP患者，但多因素分析未顯示其與SCAP 具有良好的相關(guān)性，ROC曲線顯示其診斷效能的敏感性和特異性較好，與Renaud等[11]研究結(jié)論一致。盡管PSI評分能夠區(qū)分CAP嚴(yán)重程度，但PSI評分包含20個變量與不同的權(quán)重分?jǐn)?shù)，不適用于急重癥患者的快速評估。CURB-65評分由5個變量組成，可將患者分為3個風(fēng)險組，先前的研究表明CURB-65評分可能更適合于識別高?；颊?，其對低風(fēng)險患者識別的敏感度較低[12]。此外，CURB-65評分計算也相較于其他工具復(fù)雜的評估過程更加快捷。本研究中SCAP 患者CURB-65評分高于非SCAP患者，多因素分析顯示其可以獨立預(yù)測SCAP風(fēng)險，進一步證實了CURB-65評分在重癥患者中的應(yīng)用價值。此外，SOFA和qSOFA評分是識別重癥患者的經(jīng)典評分工具，有研究發(fā)現(xiàn)qSOFA評分在識別肺炎患者病死率方面具有較低的敏感性，因此限制了其臨床應(yīng)用[13]。本研究中SOFA和qSOFA評分均可以獨立預(yù)測SCAP風(fēng)險，雖然在單一指標(biāo)中SOFA評分曲線下面積最高，但SOFA和qSOFA評分診斷敏感性均較低，僅為60.7%和65.3%，因此其識別重癥肺炎患者的應(yīng)用價值有待進一步研究。

血清乳酸是區(qū)分膿毒癥患者灌注狀態(tài)和危險分層的有效預(yù)測因子。血清乳酸水平升高提示器官功能不全，并且較高的乳酸水平與較高的院內(nèi)病死率有關(guān)。既往很少有研究報道乳酸對CAP嚴(yán)重程度分層的價值。為了填補研究的空白，本研究探討SCAP發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測因素，并重點評估入院時乳酸水平對預(yù)測SCAP發(fā)生的臨床價值。Gwak等[14]發(fā)現(xiàn)初始乳酸水平與CAP住院患者的死亡率獨立相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)PSI等評分參數(shù)的相關(guān)性。另外一項研究得出類似結(jié)論，即乳酸水平、PSI和CURB-65評分是肺炎患者住院死亡率的良好預(yù)測指標(biāo)[15]。其他研究也報道了院內(nèi)CAP患者入院時乳酸水平與死亡率增加相關(guān)，但上述研究均未對乳酸識別CAP病情輕重的臨床價值進行進一步探討[3]。本研究同時評估了CURB-65評分、PSI評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸水平對SCAP的預(yù)測價值。ROC曲線分析結(jié)果表明，單一指標(biāo)中SOFA評分對SCAP的預(yù)測效能最高，其次是CURB-65評分、PSI評分、qSOFA評分和乳酸水平，而入院時乳酸水平對預(yù)測SCAP的診斷效能最低，與Demirel[15]研究結(jié)果基本一致。因此，本研究進一步評估了幾種指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的診斷價值，結(jié)果顯示，聯(lián)合乳酸水平均能提高各項評分對SCAP的預(yù)測價值，其中SOFA 評分聯(lián)合乳酸水平的預(yù)測效能高于其他組合。這提示SOFA評分聯(lián)合乳酸的組合檢測能夠有效預(yù)測SCAP發(fā)生風(fēng)險，對于評估和分層CAP患者具有優(yōu)勢，這一發(fā)現(xiàn)能夠幫助臨床醫(yī)生協(xié)助臨床診療，進一步降低CAP臨床病死率。

綜上所述，入院時CURB-65評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸水平均與SCAP的發(fā)生相關(guān)，SOFA評分聯(lián)合乳酸水平可提高對SCAP發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測效能。本研究作為一項回顧性研究，存在樣本量相對較小和回顧性研究設(shè)計偏倚等缺陷，這可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。未來需要大型前瞻性試驗進一步深入探索這些預(yù)測因子對SCAP的預(yù)測價值。