孫永軍

(商丘市第二人民醫(yī)院 超聲科，河南 商丘 476000)

肺癌的明確診斷主要依靠病理學(xué)檢查，可通過(guò)穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查進(jìn)行定性，但該種方式具有一定創(chuàng)傷，且部分患者存在手術(shù)禁忌證，臨床運(yùn)用受限[1]。因此，需尋找更有效的評(píng)估肺癌方法。彩超多普勒血流技術(shù)可通過(guò)觀察腫塊內(nèi)部血流信號(hào)的分布及數(shù)量來(lái)反映惡性腫瘤新生血管生成情況，對(duì)鑒別肺部良惡性病變具有重要意義[2]。但彩超對(duì)低速血流及分布紊亂的小血管不敏感，且受患者呼吸影響較大，易出現(xiàn)誤診、漏診情況[3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過(guò)注射造影劑可更清晰顯示病灶組織內(nèi)微血管分布情況，且低機(jī)械指數(shù)條件下可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑灌注情況，能夠彌補(bǔ)超聲檢查的不足，在肺部疾病評(píng)估中應(yīng)用較廣[4]。但彩超相關(guān)參數(shù)聯(lián)合CEUS定量參數(shù)評(píng)估肺癌的研究較少，鑒于此，本研究旨在分析彩超聯(lián)CEUS定量參數(shù)評(píng)估肺癌的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)商丘市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2018年3月至2021年3月醫(yī)院收治的80例周圍型肺部腫塊患者為研究對(duì)象，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)經(jīng)CT檢查可見(jiàn)肺周圍型占位性病變，且腫塊>1 cm；②接受彩超、CEUS檢查；③接受手術(shù)為主的綜合治療；④患者意識(shí)清晰，依從性良好，可獲得手術(shù)病理結(jié)果。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度肺動(dòng)脈高壓或高血壓未控制的患者；②具有嚴(yán)重性心肺功能疾病的患者；③對(duì)造影劑過(guò)敏的患者；④因各種原因?qū)е聶z查的圖像質(zhì)量不清的患者；⑤合并其他部位惡性腫瘤的患者；⑥具有放化療手術(shù)史的患者；⑦腫瘤深度≥5.5 cm的患者。入選的80例患者中，男51例，女29例；年齡45～75歲，平均(63.96±3.42)歲；病灶最大直徑1.78～9.78 cm，平均(5.39±1.01)cm。

1.2 檢查方法

1.2.1彩超檢查 選擇儀器為西門(mén)子彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為1.5～4.0 MHz。患者取仰臥位，根據(jù)患者CT檢查結(jié)果確定病變大體位置，盡量拉開(kāi)肋間隙以增大透聲窗，利用二維超聲對(duì)患者肺部進(jìn)行全面探查，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲等情況，對(duì)病灶進(jìn)行初步判斷；囑咐患者屏住呼吸至少10 s，以此減少運(yùn)動(dòng)偽影，將儀器調(diào)整為彩色多普勒血流成像模式，彩色增益應(yīng)調(diào)至不出現(xiàn)噪音的位置，利用脈沖多普勒進(jìn)行血流參數(shù)采集，探查病灶及周邊1 cm范圍內(nèi)的血流情況，尋找到動(dòng)脈血管，聲速與血流夾角<60 °，寬度為1 mm，確定血流頻譜類型，測(cè)量動(dòng)脈峰值流速(peak velocity，Vp)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)，每個(gè)指標(biāo)檢測(cè)3次，取平均值。

1.2.2CEUS檢查 將多普勒超聲探頭頻率設(shè)置為4 MHz，模式為增強(qiáng)造影模式，機(jī)械指數(shù)為0.19，囑咐患者平靜呼吸，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.4 mL聲諾維造影劑(Bracco International B.V，批準(zhǔn)文號(hào)H20171213)，3 s內(nèi)完成，快速推注5 mL生理鹽水沖管，注射造影劑后用實(shí)時(shí)灰階諧波超聲成像掃查病灶，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，患者保持姿勢(shì)不變，盡量保持呼吸平穩(wěn)，連續(xù)觀察病灶5 min后存儲(chǔ)病灶，動(dòng)態(tài)圖像以數(shù)字化形式進(jìn)行儲(chǔ)存；觀察肺部腫塊的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)相、模式和程度，利用計(jì)算機(jī)軟件，觀察腫塊的增強(qiáng)表現(xiàn)，并根據(jù)病灶內(nèi)造影劑增強(qiáng)的程度不同，將感興趣區(qū)(region of interest，ROI)放置于病灶高灌注或低灌注區(qū)，ROI面積相同，根據(jù)計(jì)算機(jī)顯示的時(shí)間-強(qiáng)度曲線獲得峰值強(qiáng)度(peak Intensity，PI)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)、病灶始增時(shí)間(arriving time，AT)。均檢測(cè)3次，取平均值。

1.2.3手術(shù)病理學(xué)檢查 影像學(xué)參數(shù)檢查后，所有患者均接受手術(shù)治療，術(shù)中取組織送入病理科進(jìn)行組織病理檢查，將標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)處理(脫水、石蠟包埋、切片、HE染色等)，于顯微鏡下觀察標(biāo)本，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生與主治醫(yī)生參照《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[5]結(jié)合手術(shù)情況對(duì)周圍型肺部腫塊進(jìn)行定性評(píng)估。記錄術(shù)后病理結(jié)果、彩超與CEUS檢查相關(guān)參數(shù)，以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析彩超聯(lián)合CEUS定量參數(shù)評(píng)估肺癌的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果80例周圍型肺部腫塊患者經(jīng)術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，44例確診為肺癌，占55.00%(44/80)。

2.2 彩超定量參數(shù)檢查結(jié)果肺癌組動(dòng)脈RI值大于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組Vp值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組彩超檢查結(jié)果比較

2.3 CEUS定量參數(shù)檢查結(jié)果肺癌組PI大于良性組，TTP小于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組AT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CEUS檢查結(jié)果

2.4 彩超與CEUS檢查相關(guān)參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估肺癌的價(jià)值以周圍型肺部腫塊檢查情況作為狀態(tài)變量(“1”=肺癌，“0”=良性病變)，將動(dòng)脈RI、PI、TTP值(均為連續(xù)變量)作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖(圖1)結(jié)果顯示，RI、PI、TTP值單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估肺癌的AUC分別為0.750、0.871、0.835、0.916，均有一定評(píng)估價(jià)值，且當(dāng)RI值取0.675，PI值取63.757%，TTP值取23.705 s時(shí)，可獲得最佳評(píng)估效能。見(jiàn)表3。

表3 彩超與CEUS檢查相關(guān)參數(shù)評(píng)估肺癌價(jià)值

圖1 RI、PI、TTP值單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估肺癌價(jià)值的ROC曲線圖

3 討論

病灶的形態(tài)學(xué)和血供特征可為肺癌良惡性的鑒別提供重要信息，以往臨床常用的X線、CT影像學(xué)技術(shù)無(wú)法提供血供特征，導(dǎo)致肺癌檢出率較低，應(yīng)用受限。組織活檢雖然檢查準(zhǔn)確率較高，但創(chuàng)傷較大，患者接納度低。因而，采取更為安全有效的方法評(píng)估肺癌具有必要性。

彩超是一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)獲得器官組織血流動(dòng)力學(xué)信息的一種檢查方法。而肺癌血供主要來(lái)源于支氣管動(dòng)脈，肺部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可反映腫瘤血供情況，為鑒別良惡性腫瘤提供信息。本研究結(jié)果顯示，肺癌組動(dòng)脈RI值大于良性組，初步提示RI值對(duì)評(píng)估肺癌可能具有一定價(jià)值。惡性病灶內(nèi)新生血管數(shù)量較多，隨著血供不斷增加可形成壓力梯度，導(dǎo)致惡性病灶內(nèi)RI值增加[6]。此外，慢性炎癥與肺癌密切相關(guān)，而炎癥性纖維組織可使肺動(dòng)脈血管出現(xiàn)變形、閉塞，加上新生小血管壓迫肺動(dòng)脈小分支，引起病灶內(nèi)微循環(huán)障礙，使肺動(dòng)脈血流速度減慢，RI值變大[7]。但是本研究中，兩組Vp值之間無(wú)差異性，可能是由于血流不僅與新生血管生成相關(guān)，還與病灶大小、細(xì)胞凋亡等具有一定關(guān)系，部分惡性腫瘤病灶較小，且炎癥疾病也可引起病灶內(nèi)部循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致兩組Vp值差異不大。

CEUS主要利用造影劑來(lái)增強(qiáng)病灶內(nèi)血流灌注信號(hào)強(qiáng)度，可客觀反映肺癌的血流動(dòng)力學(xué)，尤其可顯示腫瘤微血管的數(shù)量、走形等情況，為評(píng)估肺癌提供影像學(xué)依據(jù)[8]。有研究指出，CEUS定量參數(shù)不僅取決于腫瘤內(nèi)部的微血管數(shù)量，還與其微血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)有關(guān)，而肺部良惡性病變的血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)具有差異[9]?？梢?jiàn)，利用CEUS定量參數(shù)可評(píng)估肺癌。本研究結(jié)果顯示，肺癌組PI大于良性組，TTP小于良性組，表明PI、TTP值對(duì)評(píng)估肺癌可能具有一定的價(jià)值。血管來(lái)源是鑒別良惡性腫瘤的重要方式，肺部惡性腫瘤內(nèi)部具有大量新生血管，新生血管特點(diǎn)為中層平滑肌缺乏，動(dòng)靜脈短路等，因此，造影劑在早期可快速進(jìn)入病灶內(nèi)，并達(dá)到最大增強(qiáng)強(qiáng)度，因而PI值較大，TTP值較小[10]。此外，病灶數(shù)量、直徑等與惡性程度呈正相關(guān)，惡性腫瘤內(nèi)新生血管生成導(dǎo)致病灶之間的密度變大，因而注射造影劑后可快速集聚于病灶內(nèi)的某一個(gè)區(qū)域，TTP值較低，并出現(xiàn)PI值升高特征[11]。但是本研究中，兩組AT值之間無(wú)差異性，主要是由于部分良性病變病灶內(nèi)血流較為豐富，導(dǎo)致AT值與惡性病變較為相似。

本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線結(jié)果顯示，RI、PI、TTP值單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估肺癌的AUC均>0.7，具有一定的診斷價(jià)值，且當(dāng)RI值取0.675，PI值取63.757%，TTP值取23.705 s時(shí)可獲得最佳評(píng)估效能?？梢?jiàn)，彩超聯(lián)合CEUS定量參數(shù)評(píng)估肺癌價(jià)值較高。但受聲窗、肺內(nèi)氣體等影響，彩超檢查時(shí)可出現(xiàn)圖像質(zhì)量不清情況；此外，CEUS的時(shí)間-強(qiáng)度曲線受心搏、病灶位置與血供、ROI選擇等影響，因而兩者聯(lián)合檢查時(shí)仍可出現(xiàn)誤診或漏診情況，建議臨床可結(jié)合其他影像學(xué)技術(shù)(如CT、X線等)綜合評(píng)估肺癌。

綜上所述，彩超聯(lián)合CEUS定量參數(shù)評(píng)估肺癌具有一定價(jià)值，臨床可考慮通過(guò)彩超聯(lián)合CEUS定量參數(shù)評(píng)估肺部占位性病變。