周銳鋼，李安超

[鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 麻醉科，河南 鶴壁 458000]

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)為肝膽外科最為常見的手術(shù)方式，為微創(chuàng)外科手術(shù)典型代表之一[1]。麻醉為外科手術(shù)不可或缺的一部分，對患者手術(shù)治療、預(yù)后效果具有重要影響。全麻為臨床手術(shù)治療過程中的常用手段，通過吸入、注射等途徑注射麻醉藥物，可暫時抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕其術(shù)中疼痛、應(yīng)激等反應(yīng)，但全麻后患者蘇醒期可伴有蘇醒延遲、躁動、惡心嘔吐等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。有研究指出，麻醉蘇醒期出現(xiàn)躁動等狀態(tài)，可導(dǎo)致患者語無倫次、妄想思維、無意識肢體動作等，從而引起切口破裂出血，且該狀態(tài)下患者情緒波動較大，可能會造成血壓、心率(heart rate，HR)升高，誘發(fā)心血管疾病[2]。近年來，雖有研究在臨床麻醉中應(yīng)用右美托咪定，但其對患者術(shù)后血清炎癥因子水平的影響分析較少?；诖?，本研究選取150例LC患者，以探討七氟烷吸入全麻后右美托咪定持續(xù)泵入的應(yīng)用效果，旨在為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院2019年7月至2020年10月收治的150例LC患者，依照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各75例。對照組女31例，男44例，年齡47～68歲，平均(57.49±4.86)歲，體質(zhì)量指數(shù)19.6～27.1 kg·m-2，平均(22.80±1.42)kg·m-2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級28例、Ⅱ級38例、Ⅲ級9例。觀察組女37例，男38例，年齡47～68歲，平均(58.02±4.59)歲，體質(zhì)量指數(shù)19.6～27.1 kg·m-2，平均(23.10±1.08)kg·m-2，ASA分級Ⅰ級34例、Ⅱ級30例、Ⅲ級11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行LC治療；②無血液系統(tǒng)疾?。虎弁从X正常；④無研究藥物禁忌證；⑤無呼吸系統(tǒng)疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身感染；②近3個月內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療史；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④全身免疫系統(tǒng)疾??；⑤近1個月內(nèi)抗菌藥物使用史；⑥精神疾??；⑦長期服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物；⑧左心室功能受損；⑨嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.3 麻醉方法兩組術(shù)前均接受常規(guī)抗感染、營養(yǎng)支持、呼吸支持，術(shù)前建立靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓、HR、心電圖、體溫、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)等生命體征。麻醉誘導(dǎo)：氣管插管，全麻，使用0.04～0.05 mg·kg-1咪達(dá)唑侖、4～6 μg·kg-1芬太尼、0.5～1 mg·kg-1丙泊酚、0.1 mg·kg-1維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持：吸入七氟烷(Baxter Healthcare Corporation，批準(zhǔn)文號H20160431)，濃度為0.88 MAC，吸入氧流量為2 L·min-1。觀察組在七氟烷吸入全麻后靜脈持續(xù)泵入右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133331)，劑量為1 μg·kg-1·h-1；對照組在七氟烷吸入全麻后靜脈持續(xù)泵入等劑量生理鹽水。麻醉過程中，兩組BIS需維持為40～60，并密切關(guān)注患者術(shù)中反應(yīng)、血流動力學(xué)變化，術(shù)后送入麻醉蘇醒室觀察，蘇醒后拔管。兩組均由同一名麻醉師行麻醉、同一名醫(yī)生行手術(shù)治療，并順利完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄術(shù)中輸液量、自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、氣管拔管時間。(2)血流動力學(xué)。麻醉前(T0)、手術(shù)進(jìn)鏡時(T1)、游離膽囊時(T2)、撤鏡時(T3)BIS、HR、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)。(3)疼痛程度。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[3]評估兩組麻醉前和術(shù)后30 min、2 h、24 h疼痛程度，總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈。(4)躁動程度。采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-agitation score，SAS)[4]評估兩組術(shù)后30 min、2 h、24 h躁動程度，分值1～7分，評分≥5分時，表示患者躁動。(5)血清炎癥因子水平。采集患者5 mL靜脈血，3 000 r·min-1離心，時間10 min，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定血清腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，使用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)，試劑盒均由北京晶美生物科技有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組術(shù)中輸液量、自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、氣管拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 血流動力學(xué)兩組T0、T1、T2、T3時BIS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組HR、DBP、SBP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T1、T2、T3時HR、DBP、SBP水平均較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)比較

2.3 疼痛程度兩組術(shù)后30 min、2 h、24 h VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后30 min、2 h、24 h VAS評分均較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較分)

2.4 躁動發(fā)生率觀察組術(shù)后30 min、2 h、24 h躁動發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組躁動發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 血清炎癥因子水平兩組麻醉前、術(shù)后30 min、術(shù)后24 h時血清TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后30 min時血清TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP均較麻醉前高；術(shù)后24 h，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP均低于術(shù)后30 min，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清炎癥因子水平比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但其建立的氣腹可引起高壓綜合征、高碳酸血癥，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，并影響循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)，再加上患者病理生理變化，長時間使用麻醉藥物，可導(dǎo)致麻醉藥物作用時間延長。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、全麻藥物間具有協(xié)同作用，可減慢吸入麻醉藥物排出速度，即使患者已經(jīng)清醒，也可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥[5]。故有效維持患者術(shù)中血流動力學(xué)，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，保障患者平穩(wěn)度過手術(shù)麻醉期成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

七氟烷為臨床廣泛應(yīng)用的吸入性全身麻醉藥物，具有誘導(dǎo)迅速、無刺激性氣味、蘇醒快、麻醉深度調(diào)節(jié)方便等優(yōu)勢，但其麻醉后患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高，并伴有躁動、心律失常、蘇醒延遲、惡心嘔吐等并發(fā)癥，可直接影響患者蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量、預(yù)后。近年，多項研究表明，右美托咪定能穩(wěn)定血流動力學(xué)水平，減少蘇醒期躁動，幫助患者平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期[6-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中輸液量、自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、氣管拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與陳波等[9]研究結(jié)果類似。LC患者在七氟烷吸入全麻后靜脈持續(xù)泵入右美托咪定麻醉，不會明顯影響其圍手術(shù)期蘇醒質(zhì)量。同時，本研究也顯示，兩組T0、T1、T2、T3BIS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組T1、T2、T3時HR、DBP、SBP水平均較對照組穩(wěn)定?？梢?，LC患者在七氟烷吸入全麻后靜脈持續(xù)泵入右美托咪定麻醉，能穩(wěn)定血流動力學(xué)水平。右美托咪定可選擇性作用于腦干藍(lán)斑核，調(diào)節(jié)患者覺醒、睡眠功能，從而可促使其產(chǎn)生與自然睡眠相近的鎮(zhèn)靜、催眠效果。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抑制交感、保護(hù)神經(jīng)元等作用，并可抑制中樞性寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛等，同時還具有調(diào)節(jié)情感、認(rèn)知等作用；通過有效抑制交感神經(jīng)興奮性，抑制去甲腎上腺素釋放，阻礙疼痛傳導(dǎo)，降低交感神經(jīng)張力，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等效果，穩(wěn)定血流動力學(xué)水平[10-12]。

本研究還顯示，觀察組術(shù)后30 min、2 h、24 h VAS評分均較對照組低，表明LC患者在七氟烷吸入全麻后靜脈持續(xù)泵入右美托咪定麻醉，能減輕疼痛程度。右美托咪定通過刺激突觸前α2受體、負(fù)反饋調(diào)節(jié)腎上腺素釋放、產(chǎn)生外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑類似作用，可產(chǎn)生抗交感作用，從而有效減輕疼痛程度[13]。

蘇醒期躁動是全麻患者在蘇醒期內(nèi)出現(xiàn)的意識與行為分離的精神狀態(tài)，雖然發(fā)作及持續(xù)時間較為短暫，但部分影響可超出麻醉恢復(fù)期[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后30 min、2 h、24 h躁動發(fā)生率均低于對照組，可見，LC患者在七氟烷吸入全麻后靜脈持續(xù)泵入右美托咪定麻醉，能減少躁動。右美托咪定與相應(yīng)受體結(jié)合后，能激活G蛋白，引起反饋性抑制，降低腺苷酸環(huán)化酶活性，從而造成離子通道去磷酸化，減少神經(jīng)元活性，降低躁動發(fā)生風(fēng)險。

研究指出，麻醉、手術(shù)可引起無菌性炎癥，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子，并透過血腦屏障，增加細(xì)胞膜通透性，引起水腫，進(jìn)一步感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)[15]。本研究顯示，兩組術(shù)后30 min時血清TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP均較麻醉前高；術(shù)后24 h兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP均低于術(shù)后30 min，且觀察組低于對照組。這說明七氟烷吸入全麻后靜脈持續(xù)泵入右美托咪定麻醉能減少對LC患者血清炎癥因子水平的影響。

綜上，七氟烷吸入全麻后靜脈持續(xù)泵入右美托咪定麻醉能穩(wěn)定LC患者血流動力學(xué)水平，減輕患者疼痛程度，減少躁動，減少對血清炎癥因子水平的影響。