胡國(guó)放

(虞城縣人民醫(yī)院 骨科，河南 商丘 476300)

脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP)多由高能量損傷引起，而后外側(cè)FTP多由膝關(guān)節(jié)屈曲外翻時(shí)被軸向暴擊，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后外側(cè)被撞擊，引起后外側(cè)平臺(tái)骨折[1]。目前，臨床主要通過(guò)手術(shù)對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定，但因后外側(cè)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的手術(shù)入路方式較為困難，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差[2]。因此，臨床需探索其他入路方式進(jìn)行手術(shù)治療。既往臨床多采用前外側(cè)入路，但由于后外側(cè)骨折線偏后，此入路方式無(wú)法將后外髁暴露出來(lái)。而后外側(cè)縱直形切口具有創(chuàng)傷小、暴露充分等優(yōu)點(diǎn)?？紤]膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路用于后外側(cè)FTP治療可獲益。本研究選取2018年12月至2020年12月虞城縣人民醫(yī)院收治的80例后外側(cè)FTP患者作為研究對(duì)象，分別接受膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路、后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療，探討膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路治療后外側(cè)FTP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年12月虞城縣人民醫(yī)院收治的80例后外側(cè)FTP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路方式分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組接受后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路，觀察組接受后外側(cè)縱直形切口入路。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡36～58歲，平均(47.12±6.32)歲；Schatzker分型Ⅰ型18 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型8 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡38～57 歲，平均(47.62±6.24)歲；Schatzker分型Ⅰ型20 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型7 例。兩組性別、年齡、Schatzker分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)虞城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查確診為后外側(cè)FTP；②新鮮閉合性骨折；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在FTP史；②存在神經(jīng)、血管損傷；③肝、腎功能障礙；④合并凝血功能障礙；⑤合并自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路治療。接受全身麻醉，使患者膝關(guān)節(jié)屈伸，確定膝后方間隙，保持屈曲狀態(tài)，于腘窩區(qū)做一切口，長(zhǎng)16～20 cm，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向脛骨遠(yuǎn)端彎曲，呈倒L形。切口近端盡量避免損傷小隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，同時(shí)注意遠(yuǎn)端保護(hù)大隱靜脈、隱神經(jīng)。將半腱肌向內(nèi)上方牽拉，向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腘窩處血管神經(jīng)，切勿暴力牽拉。充分肌松后，將后外側(cè)平臺(tái)顯露，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，對(duì)骨折斷端內(nèi)血腫、肉芽組織進(jìn)行清理；調(diào)整為伸膝姿態(tài)，直視下將后外側(cè)骨塊復(fù)位，植骨，并采用鋼板固定，在透視下顯示復(fù)位、固定效果，后進(jìn)行沖洗，縫合。

1.3.2觀察組 接受后外側(cè)縱直形切口入路治療。麻醉、止血帶操作同對(duì)照組。解剖標(biāo)志選取腓骨小頭，在其水平上方3 cm處，內(nèi)側(cè)垂直距離2 cm左右部位向下做縱行切口8～10 cm。分離腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，逆向找到腓總神經(jīng)主干，向外側(cè)適當(dāng)牽拉和保護(hù)，縱向切開(kāi)深筋膜，鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭，將比目魚肌暴露在外。將骨膜下部分腓骨、脛骨后外側(cè)起點(diǎn)剝離，向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭(必要時(shí)可將部分比目魚肌切斷)。找到膝下外側(cè)動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈，給予保護(hù)；將腘肌向近端拉開(kāi)，暴露后關(guān)節(jié)囊，并縱向切開(kāi)，修復(fù)外側(cè)半月板；牽拉外側(cè)半月板，在直視下可見(jiàn)骨折塊，根據(jù)情況進(jìn)行復(fù)位，植骨，采用鋼板固定。復(fù)位、固定后修復(fù)半月板外側(cè)、關(guān)節(jié)囊，手術(shù)全程應(yīng)盡量于脛前與膝下外側(cè)動(dòng)脈之間進(jìn)行。復(fù)位、固定效果滿意即可進(jìn)行沖洗，縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)臨床指標(biāo)。包括術(shù)中出血量和手術(shù)、住院及骨折愈合時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況。術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)[3]對(duì)兩組膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，量表包含肌力、疼痛、行走功能、屈膝畸形、活動(dòng)范圍、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個(gè)維度，總分100分，其中≤59分為差，60～69分為可，70～84分為良，≥85分為優(yōu)。(3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度。術(shù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。(4)并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如骨折畸形愈合、深部感染、內(nèi)固定斷裂、關(guān)節(jié)功能異常等。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況觀察組膝關(guān)節(jié)康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度兩組術(shù)后3個(gè)月伸直、屈曲角度均大于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月伸直、屈曲角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度比較

2.4 并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

后外側(cè)FTP發(fā)生率較低，由于外側(cè)平臺(tái)高于內(nèi)側(cè)平臺(tái)，且其內(nèi)部結(jié)構(gòu)特殊，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)應(yīng)力分布不均，兩側(cè)平臺(tái)存在骨密度差異，當(dāng)高能量暴擊作用于脛骨平臺(tái)時(shí)，膝關(guān)節(jié)若處于屈曲外翻位，即可引發(fā)后外側(cè)FTP[4-5]。此外，在FTP的同時(shí)，還可導(dǎo)致前后交叉韌帶、半月板損傷，引起鄰近血管神經(jīng)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[6]。目前，臨床主要采用手術(shù)治療，以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能為目的，但由于后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手術(shù)難度增加[7]。因此，選擇合適的入路方式進(jìn)行手術(shù)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，康復(fù)效果佳。分析原因在于，后內(nèi)側(cè)倒L形切口主要通過(guò)向外牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腘窩處血管神經(jīng)束，將脛骨平臺(tái)后方暴露在外，但術(shù)中未充分顯露術(shù)野，需持續(xù)牽拉患處，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較多[8]。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)縱直形切口入路在手術(shù)開(kāi)始后將腓總神經(jīng)找出并給予保護(hù)，以減少腓總神經(jīng)損傷；術(shù)中向內(nèi)牽拉腓腸肌外側(cè)，以避免損傷血管神經(jīng)束，減少出血量；將外側(cè)關(guān)節(jié)面充分顯露在外，以便直接觀察和復(fù)位，恢復(fù)骨折部位后傾角，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率更高，可見(jiàn)經(jīng)后外側(cè)縱直形切口入路進(jìn)行手術(shù)效果顯著。分析原因在于，后外側(cè)縱直形切口能夠分離保護(hù)腓總神經(jīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且操作簡(jiǎn)單，排除腓骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)，有利于促進(jìn)骨折愈合，加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，相較后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路，其更符合生物力學(xué)，復(fù)位內(nèi)固定效果更佳[10-11]。本研究中，兩組術(shù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度并無(wú)差異，可見(jiàn)后外側(cè)縱直形切口入路治療可強(qiáng)化內(nèi)固定效果，有利于脛骨平臺(tái)術(shù)后高度的維持，以促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，獲得較好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但后外側(cè)縱直形切口入路存在明顯不足之處，如切口較小，術(shù)野暴露存在一定局限性，對(duì)合并后內(nèi)側(cè)FTP患者，應(yīng)選擇其他入路方式更加充分地暴露骨折部位；在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，進(jìn)入筋膜層后，應(yīng)盡量避免使用電刀，預(yù)防損傷神經(jīng)血管，且在縫合筋膜層時(shí)，不可過(guò)度收緊，以免對(duì)腓總神經(jīng)造成壓迫[12]。此外，本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)差異，可見(jiàn)兩種入路方式應(yīng)用于后外側(cè)FTP患者均有較好的安全性。

綜上所述，后外側(cè)FTP手術(shù)采用后外側(cè)縱直形切口入路可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。