韓雪

(商丘市第五人民醫(yī)院 外科，河南 商丘 476000)

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率、病死率較高，早期的原發(fā)性肝癌并無(wú)明顯癥狀體征，隨腫瘤進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、進(jìn)行性乏力、營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸等癥狀，使患者生存質(zhì)量低下，需及時(shí)治療。肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要手段，可切除癌變組織，抑制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存周期。目前，臨床上較為常見的肝切除術(shù)分為常規(guī)入路肝切除術(shù)與前入路肝切除術(shù)，其中常規(guī)入路肝切除術(shù)是在肝臟游離后切除腫瘤[1]。前入路肝切除術(shù)是將肝臟血供進(jìn)行阻斷后并在肝臟不完全離斷的情況下切除腫瘤[2]。兩種不同入路方式的肝切除術(shù)均可切除腫瘤組織，改善患者生存質(zhì)量。但目前臨床上關(guān)于兩種不同入路方式治療原發(fā)性肝癌的有效性存在爭(zhēng)議。鑒于此，本研究旨在分析不同入路治療原發(fā)性肝癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)商丘市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2020年1月至2021年1月商丘市第五人民醫(yī)院收治的60例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各30例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡47～76歲，平均(61.72±5.29)歲；病理分型肝細(xì)胞癌23例，膽管細(xì)胞癌5例，混合細(xì)胞癌2例。觀察組男22例，女8例；年齡45～76歲，平均(60.89±5.33)歲；病理分型：肝細(xì)胞癌21例，膽管細(xì)胞癌6例，混合細(xì)胞癌3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均對(duì)本研究方案知情，并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受肝切除術(shù)；③預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并肺癌、結(jié)腸癌等其他類型惡性腫瘤；③存在肝血管瘤、肝膿腫、繼發(fā)性肝癌等。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)入路肝切除術(shù)治療。患者取仰臥位，常規(guī)消毒麻醉，進(jìn)腹后，探查肝臟、肝門淋巴結(jié)情況，游離肝周韌帶、鐮狀韌帶，探查門、肝靜脈與腫瘤組織間的解剖關(guān)系，離斷肝周韌帶后，采用Pringle法阻斷第一肝門，阻斷15 min，開放5 min，分離膽道，結(jié)扎出入肝臟的重要血管，充分止血后，切除病灶組織。

1.3.2觀察組 接受前入路肝切除術(shù)治療。患者取仰臥位，常規(guī)消毒麻醉，進(jìn)腹后，探查肝臟、肝門淋巴結(jié)情況，明確腫瘤部位、大小等情況，并探查腫瘤組織與門靜脈、肝靜脈的解剖關(guān)系，鞘外法解剖第一肝門，標(biāo)記肝實(shí)質(zhì)劈離線，暴露第二肝門，顯露肝右、上、中靜脈，左上方牽拉肝蒂，提起尾葉下緣，顯露肝后下腔靜脈并進(jìn)行游離，離斷肝靜脈，沿肝后間隙緩慢向上推進(jìn)，經(jīng)下腔靜脈溝穿出并設(shè)置阻斷帶，拉緊阻斷帶阻斷肝局部血供后，離斷肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎門靜脈及肝右靜脈，斷肝后離斷肝周韌帶，分離肝實(shí)質(zhì)，切除病灶。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo) 比較兩組總出血量、輸紅細(xì)胞量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.2肝功能指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后3 d采集兩組空腹外周靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1，15 cm半徑離心10 min后取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(重慶潤(rùn)康生物科技有限公司，注冊(cè)證號(hào)渝械注準(zhǔn)20192220175，型號(hào)RC-680)測(cè)定血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)水平。

1.4.3并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組出血、感染、發(fā)熱并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組相比，觀察組總出血量、輸紅細(xì)胞量均降低，手術(shù)及住院時(shí)間均縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 肝功能指標(biāo)與術(shù)前相比，術(shù)后3 d對(duì)照組與觀察組AST、ALT、T-Bil水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

肝切除術(shù)可完整切除原發(fā)性肝癌患者的癌組織，并保留足夠體積肝組織，以維持患者殘余肝功能，延長(zhǎng)患者生存期。但不同入路方式的肝切除術(shù)的治療效果也存在較大差異[4]。因此，探尋高效、安全的肝切除術(shù)入路方式對(duì)患者生存質(zhì)量改善具有重要臨床意義。

常規(guī)入路肝切除術(shù)是先分離肝周韌帶，阻斷出入肝血流，游離肝臟后再離斷肝臟手術(shù)[5]。前入路肝切除術(shù)是先阻斷出入肝血流后橫斷肝實(shí)質(zhì)，分離肝周韌帶后切除腫瘤組織的手術(shù)[6]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的總出血量、輸紅細(xì)胞量均降低，手術(shù)及住院時(shí)間均縮短，提示相較常規(guī)入路，前入路肝切除術(shù)可有效減少出血量及輸紅細(xì)胞量，縮短手術(shù)及住院時(shí)間。常規(guī)入路在游離肝臟時(shí)，可能存在部分結(jié)構(gòu)位置深度、橫膈肌制約等影響，增加手術(shù)難度，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且在游離肝臟過程中，對(duì)肝臟的翻動(dòng)操作較多，可能會(huì)壓迫肝臟內(nèi)腫瘤組織，使其發(fā)生破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，這可能也在一定程度上增加輸紅細(xì)胞量及住院時(shí)間[7]。前入路肝切除術(shù)先阻斷肝臟血供，且在切除腫瘤組織過程中對(duì)肝臟的翻動(dòng)操作較少，可在一定程度上減少破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，且在切除腫瘤組織時(shí)，經(jīng)下腔靜脈溝穿出并設(shè)置阻斷帶，可以減小管道結(jié)構(gòu)深度，提高手術(shù)視野，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，對(duì)照組與觀察組的AST、ALT、T-Bil水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，提示相較常規(guī)入路，前入路肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者的肝功能影響較小。常規(guī)入路在切除腫瘤組織時(shí)，對(duì)肝臟的翻動(dòng)操作較多，這可能會(huì)壓迫肝臟，使肝臟細(xì)胞出現(xiàn)缺氧、缺血情況，影響肝功能，且常規(guī)入路在切除腫瘤組織時(shí)，由部分肝臟結(jié)構(gòu)位置深度、橫膈肌制約等，增加手術(shù)切除難度，這可能會(huì)在一定程度上降低對(duì)腫瘤的切除效果，可能也會(huì)影響患者殘余肝功能。前入路肝切除術(shù)在切除腫瘤過程中對(duì)肝臟翻動(dòng)操作較少，可在一定程度上避免反復(fù)翻動(dòng)引發(fā)的肝蒂扭轉(zhuǎn)情況，保障肝臟血供充足，降低對(duì)肝功能的損傷程度[8]。

綜上所述，相較常規(guī)入路，前入路肝切除術(shù)可減少出血量及輸紅細(xì)胞量，且對(duì)肝功能損傷更小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。