駱殿存,陶興,楊文魁,陳勇,梁志華
(1.鄭州人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,河南 鄭州 450003;2.鄭州市第二人民醫(yī)院 院長(zhǎng)辦公室,河南 鄭州 450003)
近年來,隨著低劑量CT在肺部疾病診斷方面的廣泛應(yīng)用,越來越多的肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass nodule,GGN)被診斷出來。有研究指出,GGN的惡性率遠(yuǎn)高于實(shí)性結(jié)節(jié),超過70%的GGN被診斷為早期浸潤(rùn)性肺腺癌(invasive lung adenocarcinoma,ILA)[1]。浸潤(rùn)性是肺腺癌的重要病理特征,也是制定手術(shù)策略、評(píng)估預(yù)后的主要考慮因素。因此,提高術(shù)前GGN浸潤(rùn)性的診斷準(zhǔn)確度對(duì)于指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案具有重要意義。雖然術(shù)后病理分析是鑒別GGN的金標(biāo)準(zhǔn),但術(shù)前CT影像學(xué)檢查對(duì)于GGN浸潤(rùn)性的診斷也具有一定價(jià)值[2-3]。目前尚無CT征象診斷GGN浸潤(rùn)性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),個(gè)別影像學(xué)特征的診斷價(jià)值也存在爭(zhēng)議,因此,本研究擬對(duì)肺孤立性GGN的CT影像特征進(jìn)行比較分析,探討CT表現(xiàn)特征與其浸潤(rùn)性的相關(guān)性,為肺孤立性GGN浸潤(rùn)性的診斷提供依據(jù)。
1.1 病例資料回顧性分析2017年6月至2020年12月在鄭州人民醫(yī)院接受CT掃描圖像表現(xiàn)為孤立性GGN且病理證實(shí)為肺腺癌的120例患者的臨床資料,共120枚結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CT表現(xiàn)符合孤立性GGN特征,病灶最大直徑≤3 cm;(2)術(shù)后病理回片確診為肺腺癌;(3)CT檢查前未進(jìn)行任何抗炎、抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胸廓手術(shù)史或肺部急性感染;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)合并其他肺部疾病;(4)CT檢查時(shí)間距就診時(shí)間大于1個(gè)月或資料不完整。按照術(shù)后病理組織學(xué)特點(diǎn)將120例患者分為浸潤(rùn)性腺癌組(包括微浸潤(rùn)癌,ILA組,52例)和浸潤(rùn)前病變組(PILA組,68例)。ILA組:男32例,女20例;年齡25~75歲,平均(55.51±12.41)歲;有肺癌家族史者11例,吸煙者38例。PILA組:男38例,女30例;年齡24~77歲,平均(53.12±12.13)歲;有肺癌家族史者9例,吸煙者44例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 CT檢查方法檢查儀器為德國(guó)Somatom Definition AS 64多層螺旋CT。掃描方法:患者空腹取仰臥位,深呼吸后屏氣掃描,掃描范圍為胸廓入口至肋膈角以下的全部區(qū)域。常規(guī)掃描技術(shù)參數(shù):管電壓120 kV,管電流130~150 mAs,矩陣512×512,層厚5.0~8.0 mm,間隔4.0~6.0 mm,螺距0.5,進(jìn)床速度29 cm·s-1,薄層重建層厚1 mm,間隔1.25 mm。觀察圖像窗條件:肺窗窗寬1 600~1 800 HU,窗位-800~-600 HU;縱隔窗寬250~350 HU,窗位30~50 HU。根據(jù)實(shí)際病灶大小及密度適當(dāng)調(diào)整窗寬和窗位,部分患者接受冠狀位及矢狀位多平面圖像重組。
1.3 圖像分析與測(cè)量所有圖像采用雙盲法分析,先由2名胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師閱片、分析、診斷,判斷不一致時(shí)與高年資的影像專家討論確定最終結(jié)果,同時(shí)記錄CT病灶影像特征,再由1名從事胸部影像診斷工作8 a以上的影像科醫(yī)生復(fù)核。主要觀察和分析的內(nèi)容包括:病灶最大直徑、實(shí)性成分比率、位置、形態(tài)(類圓形或不規(guī)則形)、病灶-肺邊界(清晰或不清晰)、邊緣征象(分葉、毛刺)、內(nèi)部(空泡、空氣支氣管)及周圍胸膜有無凹陷征象。其中,實(shí)性成分比率為實(shí)性成分長(zhǎng)度與病灶最大直徑之比,實(shí)性成分長(zhǎng)度在肺窗上沿病灶長(zhǎng)徑軸線測(cè)量;將病灶按照實(shí)性成分比率分為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground glass nodule,mGGN)和純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule,pGGN)。測(cè)量病灶的CT值,并計(jì)算相對(duì)CT值:病灶最大層面的CT值與同一層面正常肺的CT值的比值。
2.1 兩組病灶的CT征象兩組病灶位置、形態(tài)、內(nèi)部空泡、空氣支氣管征象及周圍胸膜凹陷征象比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ILA組病灶最大直徑、實(shí)性成分比率、mGGN類型、邊界不清晰、毛刺征、分葉征比率均高于PILA組,而CT值及相對(duì)CT值低于PILA組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組GGN病灶大小及CT征象比較
2.2 多因素logistic回歸分析CT征象對(duì)GGN浸潤(rùn)性的影響因素以GGN浸潤(rùn)性為因變量(是=1,否=0),以表1中存在差異的因素作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,其中,量化指標(biāo)按中位值轉(zhuǎn)化為二分類變量,賦值情況見表2。結(jié)果顯示,病灶最大直徑(>14.38 mm)、實(shí)性成分比率(>0.49)、毛刺征是GGN浸潤(rùn)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),而相對(duì)CT值(>0.69)為獨(dú)立保護(hù)因素。見表3。
表2 各變量賦值情況
表3 多因素logistic回歸分析CT征象對(duì)GGN浸潤(rùn)性的影響因素
2.3 診斷GGN浸潤(rùn)性的ROC曲線分析ROC曲線分析結(jié)果顯示,病灶最大直徑、實(shí)性成分比率及相對(duì)CT值對(duì)GGN浸潤(rùn)性診斷的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.763、0.625及0.844,敏感度分別為50.00%、55.57%、82.69%,特異度為95.59%、69.12%、73.53%,最佳截?cái)嘀禐?9.13 cm、0.52和0.70。見圖1。
圖1 病灶大小、實(shí)性成分比率及相對(duì)CT值診斷GGN浸潤(rùn)性的ROC曲線
據(jù)報(bào)道,局部纖維化、肺炎及早期肺癌或浸潤(rùn)前病變等在CT影像上均可表現(xiàn)為GGN,且約30%的GGN為惡性[4]。目前臨床處理性質(zhì)不明GGN的手段主要是結(jié)合患者意愿手術(shù)切除后進(jìn)行病理確診,因此可能導(dǎo)致對(duì)良性病灶進(jìn)行手術(shù)或穿刺,從而給患者增加了額外痛苦,而部分惡性灶未進(jìn)行及早確診而貽誤治療時(shí)機(jī)。因此,提高對(duì)GGN的鑒別準(zhǔn)確度是臨床做出正確決策的前提。近年來,術(shù)前CT征象預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的大數(shù)據(jù)研究逐漸成為肺部影像研究領(lǐng)域的熱點(diǎn),CT的診斷價(jià)值也在不斷發(fā)掘。雖然多數(shù)研究已提示CT征象與GGN浸潤(rùn)性的緊密關(guān)系,但目前仍無系統(tǒng)的GGN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。因此,進(jìn)一步研究和探討CT征象與GGN浸潤(rùn)性的關(guān)系具有積極意義。
目前,已有多數(shù)文獻(xiàn)表明病灶大小可能是鑒別GGN浸潤(rùn)性病變和浸潤(rùn)前病變的較佳指標(biāo)[7-8]。左玉強(qiáng)等[9]研究表明pGGN浸潤(rùn)性腺癌病灶大于浸潤(rùn)前病變,且病灶大小診斷浸潤(rùn)性腺癌的最佳臨界值為15.35 mm;吳光耀等[10]研究同樣表明GGN浸潤(rùn)性病變組病灶大于浸潤(rùn)前病變組,其診斷GGN浸潤(rùn)性的最佳臨界值為12.50 mm。本研究結(jié)果顯示,浸潤(rùn)性腺癌組病灶直徑大于浸潤(rùn)前病變組,多因素回歸分析和ROC曲線分析結(jié)果均顯示病灶直徑越大浸潤(rùn)性程度越高,與現(xiàn)有研究[9-10]基本相符。另外,在GGN病灶的CT圖像中,實(shí)性成分比率往往對(duì)GGN的惡性傾向有提示意義。有研究表明病灶的實(shí)性成分與GGN浸潤(rùn)性直接相關(guān),mGGN浸潤(rùn)性的比率高于pGGN[11]。本研究結(jié)果同樣顯示浸潤(rùn)性腺癌組的實(shí)性成分比率、mGGN比率高于肺浸潤(rùn)性組,提示病灶密度是GGN浸潤(rùn)性的重要因素。多因素回歸及ROC曲線結(jié)果顯示,實(shí)性成分比率超過0.52可視為浸潤(rùn)性腺癌的風(fēng)險(xiǎn)升高,臨床可參考診斷。毛刺征是指病灶的邊緣征象呈毛刺不光滑形狀,一般是由于腫瘤生長(zhǎng)過程中隨著浸潤(rùn)程度加深,對(duì)周圍組織進(jìn)行牽拉而形成的征象。臨床資料顯示多數(shù)浸潤(rùn)性腺癌中均存在不同程度的毛刺征象[12],浸潤(rùn)性病變有毛刺征象的比率高于浸潤(rùn)前病變組[13]。進(jìn)一步分析表明,毛刺征是浸潤(rùn)性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CT值與浸潤(rùn)性病變的關(guān)系也已有研究報(bào)道[14]。本研究結(jié)果顯示,浸潤(rùn)性腺癌的CT值及相對(duì)CT值均低于浸潤(rùn)前病變組,進(jìn)一步分析顯示,相對(duì)CT值是浸潤(rùn)性病變的獨(dú)立影響因素。研究認(rèn)為,浸潤(rùn)性雖然與CT值相關(guān),但CT值可能由于個(gè)體差異和檢查時(shí)的影響存在誤差,因此采用相對(duì)CT值更能體現(xiàn)病灶特征[15]。一般情況下,二者呈顯著相關(guān)性,這可能是僅有相對(duì)CT值成為獨(dú)立相關(guān)因素的原因。此外,現(xiàn)有研究關(guān)于CT征象中的病灶-肺邊界、形態(tài)、內(nèi)部空泡征、空氣支氣管征象以及周圍胸膜凹陷征象對(duì)GGN浸潤(rùn)性的影響的存在較多的爭(zhēng)議,且結(jié)論不一,部分研究結(jié)果顯示病灶-肺邊界、形態(tài)、內(nèi)部空泡征、空氣支氣管征象以及周圍胸膜凹陷征象可能與GGN浸潤(rùn)性均相關(guān)[16-17],但也有文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果與之相反[18-19]。本研究結(jié)果顯示浸潤(rùn)性腺癌組的病灶-肺邊界清晰比率高于浸潤(rùn)前病變組,但在病灶形態(tài)、內(nèi)部空泡征、空氣支氣管征象以及周圍胸膜凹陷征象等特征上未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,多因素分析也未顯示其是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此,關(guān)于以上特征與浸潤(rùn)性關(guān)系的確切結(jié)論,仍需要進(jìn)一步探究。
綜上所述,本研究認(rèn)為孤立性GGN浸潤(rùn)性與CT征象中的病灶最大直徑、實(shí)性成分比率、邊緣毛刺征、相對(duì)CT值緊密相關(guān),病灶較大、實(shí)性成分較多、具有毛刺征、相對(duì)CT值低的GGN浸潤(rùn)性風(fēng)險(xiǎn)較大,可以為臨床GGN浸潤(rùn)性的鑒別診斷提供一定參考依據(jù)。