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        肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷1例

        2021-10-28 12:36:50辜劉偉劉德森王玉琦阮思源
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年10期
        關(guān)鍵詞:肩胛肌腱肱骨

        辜劉偉,周 霖,劉德森,王玉琦,阮思源,曹 洪

        (1.十堰市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,湖北 十堰 442000;2.十堰市人民醫(yī)院顯微骨科,湖北 十堰 442000;3.十堰市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖北 十堰 442000)

        臨床中僅約2%~5%的肩關(guān)節(jié)脫位為后脫位,其發(fā)病率極低,絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨Hill-Sachs損傷,但其臨床表現(xiàn)很不典型,常規(guī)X射線檢查漏診率很高[1]。因此,肩關(guān)節(jié)后脫位的患者就診時很容易發(fā)生漏診,導(dǎo)致診療不及時,可能影響患者預(yù)后康復(fù)[2-3]。我院于2020年9月2日收治了1例車禍致肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷患者,于關(guān)節(jié)鏡下將肩胛下肌腱縫合固定在肱骨頭缺損處治療,進(jìn)行分階段的功能鍛煉后,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可,本文報道該病的診治過程,旨在為臨床提供參考,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        患者,男,38歲,因“車禍致右肩部疼痛伴活動受限半個月余”入院。X射線檢查提示未見明顯骨折及脫位(圖1a、b),休息2周后無好轉(zhuǎn),復(fù)查右肩關(guān)節(jié)CT示右肩關(guān)節(jié)半脫位、內(nèi)側(cè)塌陷、局部密度增高、關(guān)節(jié)間隙少許高密度影,MRI檢查示:右肩關(guān)節(jié)腔積液及滑膜炎、局部包裹性積液,肱骨頭骨質(zhì)信號異常,考慮骨挫傷,不除外骨折可能,崗上肌肌腱、肩胛下肌肌腱損傷并部分撕裂,崗下肌肌腱損傷(圖1c~g)。查體:右肩部稍腫脹,右肩峰前外側(cè)角壓痛(+),右肩后部可觸及局部隆起,右肩前屈、外展、后伸、內(nèi)外旋均明顯受限,Dugas征陰性。臨床診斷為右肩關(guān)節(jié)后脫位、反Hill-Sachs損傷及肩袖損傷(圖1h~j)。

        行肩關(guān)節(jié)鏡檢查,術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見后盂唇損傷、肱二頭肌肌腱毛糙、肱骨頭前方縱向凹陷性骨折(圖1k~m),在凹陷處溝底置入2枚PK材料鉚釘并縫合肩胛下肌行凹陷處固定填塞。術(shù)后予以抗感染鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。

        2 結(jié)果

        術(shù)后復(fù)查X射線示肩關(guān)節(jié)半脫位已復(fù)位,骨折處鉚釘固定牢固,位置可(圖1n、o);術(shù)后1個月患者肩關(guān)節(jié)行功能康復(fù)訓(xùn)練,功能恢復(fù)可(圖1p~t)。術(shù)后患者右上肢抱枕支具外固定3~6周,并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉,囑患者每周至門診復(fù)診并指導(dǎo)其進(jìn)行患肢功能鍛煉,術(shù)后3個月患者右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。

        a、b:術(shù)前X射線;c~g:MRI檢查;h~j:右肩關(guān)節(jié)CT及重建檢查;k~m:術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果;n、o:術(shù)后復(fù)查X射線;p~t:術(shù)后1個月功能鍛煉

        3 討論

        肩關(guān)節(jié)受外力影響或者肩關(guān)節(jié)肌肉痙攣時會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前后的受力差,使得肱骨頭前方與肩胛骨關(guān)節(jié)盂后緣發(fā)生碰撞,肱骨頭前方損傷骨折塌陷,并造成肩關(guān)節(jié)盂后緣碰撞處發(fā)生骨折,形成反Hill-Sachs損傷[4]。這與肱骨頭后上方凹陷性骨折的Hill-Sachs損傷形成對比,在臨床中極為少見,發(fā)病率為0.6/10萬,為肩關(guān)節(jié)脫位患者的5%左右[3]。在肩關(guān)節(jié)后脫位的患者中,絕大部分都有反Hill-Sachs損傷,肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)肱骨頸骨折約占18.5%,并發(fā)肱骨小結(jié)節(jié)骨折約占14.3%,并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占7.8%,僅6%肩關(guān)節(jié)后脫位伴肱骨干、肩胛骨或鎖骨等骨折[2,4]。Daoudi等[1]在1例慢性肩關(guān)節(jié)骨折伴后脫位的病例報道中指出,大多數(shù)肩關(guān)節(jié)后脫位患者合并反Hill-Sachs損傷,且由于損傷時肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺損的大小、相關(guān)骨與肩關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷的復(fù)雜性、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度和脫位后復(fù)位的時間點不同,使得其治療方案及患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度也有極大的不同。Shen等[5]對6例肱骨頭骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位患者的研究發(fā)現(xiàn),由于暴力導(dǎo)致上肢內(nèi)旋、內(nèi)收劇烈,在由前向后的軸向暴力作用下,肱骨頭受到向后暴力的作用,并移動突破肩關(guān)節(jié)囊,從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位。McKean等[2]對癲癇患者誘發(fā)反Hill-Sachs損傷的研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者受到電擊或癲癇發(fā)作時,肩關(guān)節(jié)部位的內(nèi)側(cè)肌肉痙攣,并劇烈收縮,使得肱骨頭向后內(nèi)側(cè)拉扯,肱骨頭過度內(nèi)旋并撞擊肩關(guān)節(jié)盂,形成后脫位的反Hill-Sachs損傷。脫位時,肱骨頭沖出關(guān)節(jié)囊,撞擊肩關(guān)節(jié)盂,導(dǎo)致肱骨頭前方凹陷性骨折,并且由于過度牽拉肩關(guān)節(jié)肌群,會導(dǎo)致肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Paparoidamis等[6]的系統(tǒng)綜述闡明肩關(guān)節(jié)后脫位的患肢在查體時可發(fā)現(xiàn)肩部內(nèi)旋、喙突突出、前臂旋后減少等臨床表現(xiàn),但肩關(guān)節(jié)無明顯畸形表現(xiàn),Dugas征常為陰性,極易漏診。崔龍慷等[7]的研究顯示,單純的肩關(guān)節(jié)X射線檢查時,由于患者肩關(guān)節(jié)疼痛不易配合腋軸位X射線,導(dǎo)致漏診率極高,而CT可更全面觀察肱骨頭的損傷情況,對肱骨頭缺損凹陷程度進(jìn)行系統(tǒng)的測量評估;MRI可對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的受損情況進(jìn)行診斷,對于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)鍛煉策略的制訂提供可靠的依據(jù),對于肩關(guān)節(jié)損傷應(yīng)采用系統(tǒng)的查體并完善CT及MRI等檢查,以減少對肩關(guān)節(jié)損傷的誤診及漏診,明確診斷應(yīng)做肩關(guān)節(jié)鏡檢查。

        若臨床診斷錯誤或不及時,容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)很多并發(fā)癥,如骨壞死、創(chuàng)傷后的骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及肩關(guān)節(jié)功能喪失等[2,8]。對于肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的患者,當(dāng)肱骨頭骨缺損面積小于20%,且穩(wěn)定性好時,可選擇保守治療[7,9]。魏志勇等[10]對1例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的患者行手法復(fù)位后石膏外固定治療,術(shù)后6個月時患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)一般。有研究表明,當(dāng)患者肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損面積為20%~40%或者伴有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛等癥狀時,通常需要手術(shù)治療,當(dāng)肱骨頭缺損嚴(yán)重時,可行McLaughlin手術(shù)、改良McLaughlin手術(shù)、自體或異體植骨術(shù)[1,5]。Banerjee等[11]運(yùn)用改良McLaughlin術(shù)治療7例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷患者,結(jié)果顯示所有患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。而在Basal等[3]的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn),改良McLaughlin術(shù)和植骨術(shù)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面未見明顯區(qū)別;Mastrokalos等[12]對肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的患者使用異體骨移植聯(lián)合自體骨軟骨移植治療,取得了良好的療效。

        對于肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的治療,目前并無具體的標(biāo)準(zhǔn),本研究通過對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行手法復(fù)位并通過關(guān)節(jié)鏡下盂唇固定術(shù)及肩胛下肌填補(bǔ)骨缺損,術(shù)后嚴(yán)格制定患者的功能康復(fù)訓(xùn)練計劃,患者的肩關(guān)節(jié)功能得到了較好恢復(fù),為該病的診療提供了依據(jù)。

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