辜劉偉，周 霖，劉德森，王玉琦，阮思源，曹 洪

(1.十堰市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院顯微骨科，湖北 十堰 442000；3.十堰市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

臨床中僅約2%～5%的肩關(guān)節(jié)脫位為后脫位，其發(fā)病率極低，絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨Hill-Sachs損傷,但其臨床表現(xiàn)很不典型，常規(guī)X射線檢查漏診率很高[1]。因此，肩關(guān)節(jié)后脫位的患者就診時(shí)很容易發(fā)生漏診，導(dǎo)致診療不及時(shí)，可能影響患者預(yù)后康復(fù)[2-3]。我院于2020年9月2日收治了1例車禍致肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷患者,于關(guān)節(jié)鏡下將肩胛下肌腱縫合固定在肱骨頭缺損處治療，進(jìn)行分階段的功能鍛煉后，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可，本文報(bào)道該病的診治過程，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者，男，38歲，因“車禍致右肩部疼痛伴活動(dòng)受限半個(gè)月余”入院。X射線檢查提示未見明顯骨折及脫位(圖1a、b)，休息2周后無好轉(zhuǎn)，復(fù)查右肩關(guān)節(jié)CT示右肩關(guān)節(jié)半脫位、內(nèi)側(cè)塌陷、局部密度增高、關(guān)節(jié)間隙少許高密度影，MRI檢查示：右肩關(guān)節(jié)腔積液及滑膜炎、局部包裹性積液，肱骨頭骨質(zhì)信號(hào)異常，考慮骨挫傷，不除外骨折可能，崗上肌肌腱、肩胛下肌肌腱損傷并部分撕裂，崗下肌肌腱損傷(圖1c～g)。查體：右肩部稍腫脹，右肩峰前外側(cè)角壓痛(+)，右肩后部可觸及局部隆起，右肩前屈、外展、后伸、內(nèi)外旋均明顯受限，Dugas征陰性。臨床診斷為右肩關(guān)節(jié)后脫位、反Hill-Sachs損傷及肩袖損傷(圖1h～j)。

行肩關(guān)節(jié)鏡檢查，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見后盂唇損傷、肱二頭肌肌腱毛糙、肱骨頭前方縱向凹陷性骨折(圖1k～m)，在凹陷處溝底置入2枚PK材料鉚釘并縫合肩胛下肌行凹陷處固定填塞。術(shù)后予以抗感染鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查X射線示肩關(guān)節(jié)半脫位已復(fù)位，骨折處鉚釘固定牢固，位置可(圖1n、o);術(shù)后1個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)行功能康復(fù)訓(xùn)練，功能恢復(fù)可(圖1p～t)。術(shù)后患者右上肢抱枕支具外固定3～6周，并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，囑患者每周至門診復(fù)診并指導(dǎo)其進(jìn)行患肢功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月患者右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。

a、b：術(shù)前X射線；c～g：MRI檢查；h～j：右肩關(guān)節(jié)CT及重建檢查；k～m：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果；n、o：術(shù)后復(fù)查X射線；p～t：術(shù)后1個(gè)月功能鍛煉

3 討論

肩關(guān)節(jié)受外力影響或者肩關(guān)節(jié)肌肉痙攣時(shí)會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前后的受力差，使得肱骨頭前方與肩胛骨關(guān)節(jié)盂后緣發(fā)生碰撞，肱骨頭前方損傷骨折塌陷，并造成肩關(guān)節(jié)盂后緣碰撞處發(fā)生骨折，形成反Hill-Sachs損傷[4]。這與肱骨頭后上方凹陷性骨折的Hill-Sachs損傷形成對(duì)比，在臨床中極為少見，發(fā)病率為0.6/10萬(wàn)，為肩關(guān)節(jié)脫位患者的5%左右[3]。在肩關(guān)節(jié)后脫位的患者中，絕大部分都有反Hill-Sachs損傷,肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)肱骨頸骨折約占18.5%，并發(fā)肱骨小結(jié)節(jié)骨折約占14.3%，并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占7.8%，僅6%肩關(guān)節(jié)后脫位伴肱骨干、肩胛骨或鎖骨等骨折[2,4]。Daoudi等[1]在1例慢性肩關(guān)節(jié)骨折伴后脫位的病例報(bào)道中指出，大多數(shù)肩關(guān)節(jié)后脫位患者合并反Hill-Sachs損傷，且由于損傷時(shí)肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺損的大小、相關(guān)骨與肩關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷的復(fù)雜性、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度和脫位后復(fù)位的時(shí)間點(diǎn)不同，使得其治療方案及患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度也有極大的不同。Shen等[5]對(duì)6例肱骨頭骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位患者的研究發(fā)現(xiàn)，由于暴力導(dǎo)致上肢內(nèi)旋、內(nèi)收劇烈，在由前向后的軸向暴力作用下，肱骨頭受到向后暴力的作用，并移動(dòng)突破肩關(guān)節(jié)囊，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位。McKean等[2]對(duì)癲癇患者誘發(fā)反Hill-Sachs損傷的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者受到電擊或癲癇發(fā)作時(shí)，肩關(guān)節(jié)部位的內(nèi)側(cè)肌肉痙攣，并劇烈收縮，使得肱骨頭向后內(nèi)側(cè)拉扯，肱骨頭過度內(nèi)旋并撞擊肩關(guān)節(jié)盂，形成后脫位的反Hill-Sachs損傷。脫位時(shí)，肱骨頭沖出關(guān)節(jié)囊，撞擊肩關(guān)節(jié)盂，導(dǎo)致肱骨頭前方凹陷性骨折，并且由于過度牽拉肩關(guān)節(jié)肌群，會(huì)導(dǎo)致肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Paparoidamis等[6]的系統(tǒng)綜述闡明肩關(guān)節(jié)后脫位的患肢在查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)肩部?jī)?nèi)旋、喙突突出、前臂旋后減少等臨床表現(xiàn)，但肩關(guān)節(jié)無明顯畸形表現(xiàn)，Dugas征常為陰性，極易漏診。崔龍慷等[7]的研究顯示，單純的肩關(guān)節(jié)X射線檢查時(shí)，由于患者肩關(guān)節(jié)疼痛不易配合腋軸位X射線，導(dǎo)致漏診率極高，而CT可更全面觀察肱骨頭的損傷情況，對(duì)肱骨頭缺損凹陷程度進(jìn)行系統(tǒng)的測(cè)量評(píng)估；MRI可對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的受損情況進(jìn)行診斷，對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)鍛煉策略的制訂提供可靠的依據(jù)，對(duì)于肩關(guān)節(jié)損傷應(yīng)采用系統(tǒng)的查體并完善CT及MRI等檢查，以減少對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷的誤診及漏診，明確診斷應(yīng)做肩關(guān)節(jié)鏡檢查。

若臨床診斷錯(cuò)誤或不及時(shí)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如骨壞死、創(chuàng)傷后的骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及肩關(guān)節(jié)功能喪失等[2,8]。對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的患者，當(dāng)肱骨頭骨缺損面積小于20%，且穩(wěn)定性好時(shí)，可選擇保守治療[7,9]。魏志勇等[10]對(duì)1例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的患者行手法復(fù)位后石膏外固定治療，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)一般。有研究表明，當(dāng)患者肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損面積為20%～40%或者伴有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛等癥狀時(shí)，通常需要手術(shù)治療，當(dāng)肱骨頭缺損嚴(yán)重時(shí)，可行McLaughlin手術(shù)、改良McLaughlin手術(shù)、自體或異體植骨術(shù)[1,5]。Banerjee等[11]運(yùn)用改良McLaughlin術(shù)治療7例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷患者，結(jié)果顯示所有患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。而在Basal等[3]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，改良McLaughlin術(shù)和植骨術(shù)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面未見明顯區(qū)別；Mastrokalos等[12]對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的患者使用異體骨移植聯(lián)合自體骨軟骨移植治療，取得了良好的療效。

對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的治療，目前并無具體的標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行手法復(fù)位并通過關(guān)節(jié)鏡下盂唇固定術(shù)及肩胛下肌填補(bǔ)骨缺損，術(shù)后嚴(yán)格制定患者的功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，患者的肩關(guān)節(jié)功能得到了較好恢復(fù)，為該病的診療提供了依據(jù)。